关于山西省大同市左云县新井煤矿
"5·18"特别重大透水事故的处理决定
山西省人民政府:
2006年5月18日19时36分，山西省大同市左云县张家场乡新井煤矿发生一起特别重大透水事故，造成56人死亡，直接经济损失5312万元。事故发生后，新井煤矿承包人李付元和张家场乡有关领导干部瞒报井下被困人数。
党中央、国务院对这起事故高度重视，温家宝总理和华建敏国务委员作出了重要批示。安全监管总局、国家煤矿安监局、公安部、监察部、国土资源部、全国总工会和山西省人民政府有关负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故抢救和善后工作，组织开展事故调查工作，并慰问了参加抢险的救护队员。
依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，5月27日成立了以安全监管总局局长李毅中为组长，山西省人民政府省长于幼军、国家煤矿安监局局长赵铁锤、公安部副部长刘金国、监察部副部长陈昌智、国土资源部副部长汪民、全国总工会书记处书记张鸣起、国家煤矿安监局副局长彭建勋、山西省人民政府副省长胡苏平、山西省人民政府秘书长李政文为副组长的国务院山西省大同市左云县新井煤矿"5·18"特别重大透水事故调查组，并聘请5名专家组成专家组协助进行事故调查。最高人民检察院派员参与了事故调查工作。事故调查组通过全面调查，完成了《山西省大同市左云县新井煤矿"5·18"特别重大透水事故调查报告》(以下简称《报告》)。
《报告》认定，山西省大同市左云县新井煤矿"5·18"特别重大透水事故是一起责任事故。事故的直接原因是:新井煤矿在14-1#煤层多条巷道透水征兆十分明显的情况下，未采取有效的防治水措施，仍违法在燕西1#井靠近采空区处组织生产，冒险作业，由于受放炮震裂松动、水压浸泡以及采掘活动带来的矿山压力变化影响，破坏了燕西1#井采空积水区与新井煤矿违法开采的14-1#层东13巷迎头之间有限的安全煤柱，导致燕西1#井采空积水区的积水溃入东13巷，造成了这起特别重大透水事故。
事故的间接原因是:新井煤矿非法超层越界开采，违规严重超能力、超强度和超定员生产;管理制度、技术资料不健全，层层转包，以包代管，没有健全的火工品领用、发放、储存、清退制度，井下大量使用非防爆设备，在有顶钻、顶板滴水和淋水等明显的透水征兆的情况下，没有停产、撤人，继续违章指挥生产，在办理《煤炭生产许可证》延续、申办《安全生产许可证》时提供虚假资料。左云县、张家场乡煤炭工业管理部门(安全生产监督管理部门)对新井煤矿长期存在的超能力超定员生产、超层越界开采、安全生产管理混乱等严重安全生产隐患查处不力;大同市煤炭工业局对新井煤矿办理《煤炭生产许可证》延续申报资料与实际不符问题失察;山西煤矿安全监察局大同监察分局对新井煤矿申办《安全生产许可证》申报资料与实际不符问题失察;大同市、左云县、张家场乡国土资源管理部门对新井煤矿长期超层越界开采问题查处不力，对新井煤矿《采矿许可证》年检把关不严;左云县公安机关违规审批火工品;左云县供电支公司违规为新井煤矿多次增容;大同市恒安安全评价有限责任公司为新井煤矿出具虚假安全生产评价报告。张家场乡党委、政府主要负责人玩忽职守，对新井煤矿长期存在的违法生产问题听之任之，甚至为其提供"保护";左云县县委、政府安全生产责任制不落实，使新井煤矿安全生产专项检查、停产整顿以及复产验收工作流于形式;大同市政府对有关职能部门及其工作人员不认真履行职责情况失察。另外，这起事故的背后还存在诸多违纪违法问题。
事故调查组提出的对事故责任人的处理意见，已经国务院研究同意。根据有关规定，现对事故有关责任人员作出如下处理决定:
(一)追究刑事责任的人员
1·李付元(又名李富元、李玉峰)，新井煤矿总承包人。5月23日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。另，组织瞒报事故。
2·张胜胜(又名张靖祥)，新井煤矿副矿长。5月23日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
3·李付和，新井煤矿副矿长。5月30日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
4·王胜，新井煤矿14#层跟班队长。5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
5·司功，从2006年3月15日起任新井煤矿矿长。5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
6·郭永奇，新井煤矿14#层出煤承包人。5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。另，参与组织瞒报事故。
7·兰仁伙，新井煤矿14#层出煤承包人。5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。另，参与组织瞒报事故。
8·许德枝，新井煤矿带班队长。5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
9·邓万君，新井煤矿探水队队长。5月25日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
10·李祖强，新井煤矿探水员。5月25日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月30日，被取保候审。
11·王燕，新井煤矿探水员。5月26日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月30日，被取保候审。
12·王金星(又名王老五)，新井煤矿包工队队长。6月3日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。7月7日，被取保候审。
13，李成元，新井煤矿副矿长。5月22日，因涉嫌毁灭、伪造证据罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
14·张峰(又名张角奇)，新井煤矿调度室主任。5月25日，因涉嫌毁灭、伪造证据罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
15·班月红(又名张宏)，新井煤矿调度员。5月25日，因涉嫌毁灭、伪造证据罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
16·陈清河，中共党员，张家场乡武装部部长。5月25日，因涉嫌帮助毁灭、伪造证据罪被刑事拘留。6月30日，被依法逮捕。
17·韩占如，张家场乡派驻新井煤矿安检员。5月28日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月26日，因涉嫌滥用职权罪被立案调查。7月1日，被依法逮捕。
18·陈喜清，中共党员，张家场乡人大主席团副主席。5月25日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。6月26日，被依法逮捕。另，参与组织瞒报事故。
19·常瑞，张家场乡党委书记。6月12日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。6月26日，被依法逮捕。另，组织瞒报事故。
20·刘永鑫，张家场乡乡长、乡党委副书记。6月12日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。6月26日，被依法逮捕。另，组织瞒报事故。
21·王永祥，中共党员，张家场乡人大主席团主席。6月12日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。6月26日，被依法逮捕。另，组织瞒报事故，涉嫌收受贿赂、入股煤矿等，为新井煤矿提供"保护"。
22·张永祥，中共党员，左云县安全监管局工会主席兼人劳科科长。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
23·周平，2005年5月至2006年4月11日任左云县安全监管局煤矿安全监督管理二站站长，2006年4月起任左云县安全监管局煤矿安全监督管理四站站长。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
24·刘挥，左云县安全监管局煤矿安全监督管理二站安监员。负责新井煤矿安全生产日常检查工作。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
25·邯世龙，中共党员，左云县安监局安监站站长，2006年4月11日起任左云县安全监管局煤矿安全监督管理二站站长。负责对张家场乡新井煤矿的日常检查工作。6月26日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
26·赵勇，中共党员，左云县国土资源局副局长(正科级)，分管张家场乡国土所。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
27·刘斌，中共党员，左云县国土资源局副局长，分管监察科。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
28·边志强，中共党员，左云县国土资源局矿山监察科科长。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
29·郭玉，中共党员，左云县国土资源局张家场乡国土所所长。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
30·李春林，中共党员，左云县国土资源局张家场乡国土所副所长。6月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。7月10日，被依法逮捕。
31·白效忠，中共党员，中国农业银行右玉县支行营业部主任。5月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。6月1日，被取保候审。
32·苏日军，中共党员，中国农业银行左云县支行旧高山营业所主任。5月23日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。6月1日，被取保候审。
33·吴文敏，中共党员，山西省煤炭地质115勘查院测绘技术中心主任。7月1日，因涉嫌国有公司、企业、事业单位人员滥用职权罪被刑事拘留。8月8日，被取保候审。
34·李占春，山西省煤炭地质115勘查院测绘技术中心内业组组长。7月1日，因涉嫌国有公司、企业、事业单位人员滥用职权罪被刑事拘留。8月8日，被取保候审。
35·苗壮，山西煤矿安全监察局大同监察分局科员。6月23日，因涉嫌受贿罪被立案调查。8月8日，被依法逮捕。
36·胡润生，中共党员，山西省安全监管局技术装备处副处长。7月10日，因涉嫌受贿罪被立案调查。8月8日，被依法逮捕。
37·冯兴贵，中共党员，山西省安全监管局人事处干部(副处级)。7月10日，因涉嫌受贿罪被立案调查。8月8日，被依法逮捕。
38·王与西，同煤集团燕子山矿小煤窑管理科科员。5月31日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。6月14日，因涉嫌受贿罪被立案调查。6月23日，被依法逮捕。
39·郭忠，同煤集团燕子山矿小煤窑管理科科长。5月31日，因涉嫌滥用职权罪被刑事拘留。6月14日，因涉嫌受贿罪被立案调查。6月23日，被依法逮捕。
40·康存龙(又名康毅)，新井煤矿会计。6月11日，因涉嫌偷税罪被刑事拘留。7月17日，被依法逮捕。
41·刘子义，新井煤矿会计。6月14日，因涉嫌偷税罪被刑事拘留。7月17日，被依法逮捕。
42·刘月如，左云县个体户。5月28日，因涉嫌妨害作证罪被刑事拘留。6月23日，被依法逮捕。
43·任丽萍，左云县云兴镇村民。5月26日，因涉嫌包庇罪被刑事拘留。6月4日，被取保候审。
44·温卫斌，中共党员，大同市恒安安全评价有限责任公司经理、法定代表人。7月1日，因涉嫌提供虚假证明文件罪被刑事拘留。8月8日，被取保候审。
45·朱英，中共党员，大同市恒安安全评价有限责任公司评价组组长。7月1日，因涉嫌提供虚假证明文件罪被刑事拘留。8月8日，被取保候审。
46·刘选，中共党员，大同市恒安安全评价有限责任公司评价员。7月1日，因涉嫌提供虚假证明文件罪被刑事拘留。8月8日，被取保候审。
47·贾鸿文，大同市恒安安全评价有限责任公司评价员。7月1日，因涉嫌提供虚假证明文件罪被刑事拘留。8月8日，被取保候审。
48·彭振祥，中共党员，大同市恒安安全评价有限责任公司专职评价员。7月1日，因涉嫌提供虚假证明文件罪被刑事拘留。8月8日，被取保候审。
在以上人员中，鉴于常瑞、刘永蠢、王永祥、陈喜清四人在事故发生后与井煤矿承包人串通一气，组织瞒报事故，性质恶劣，后果严重，给予常瑞、刘永蠢、王永祥、陈喜清四人开除公职处分，并建议给予开除党籍处分。其他人员涉及应给予党纪、行政处分的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关按有关规定办理。
由有关部门依法吊销司功、韩占如的矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证，并且五年内不得担任任何煤矿的矿长或法定代表人。
(二)给予党纪、行政处分的人员
49·马润泉，中共党员，张家场乡企联社副主任、乡安监站站长，负责安监站全面工作。工作严重失职，对新井煤矿长期存在超能力生产、超定员下井、超层越界开采等违法行为不报告，也未依法采取措施。对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
50·孙宝才，中共党员，左云县煤炭工业局(安全监管局)环保矿林科科长兼行业管理科副科长，负责《煤炭生产许可证》年检等工作。工作严重失职，新井煤矿上报2004年年检资料后不严格审查，未按规定到现场检查即在年检表中签署"合格";2004年5月，在对该矿检查时，未发现该矿长期存在的超能力生产、超层越界开采问题;同年，核矿办理《煤炭生产许可证》延续时，未按规定到现场核实资料即出据"该矿资料齐全，同意上报延续"的证明。对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
51·胡旺，中共党员，左云县煤炭工业局(安全监管局)行业管理科科长，负责煤矿生产技术管理和《煤炭生产许可证》的申领等工作。工作严重失职，2004年，新井煤矿办理《煤炭生产许可证》延续时，未认真对该矿检查验收，未发现该矿长期存在超能力生产、超层越界开采及图纸与实际不符等问题，即对申报材料签署同意上报;同年，在《煤炭生产许可证》年检工作中，对张家场乡上报的年检资料审查不严，未按规定去现场检查即在年检表中签署"合格"。对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
52·杨芝，中共党员，左云县煤炭工业局(安全监管局)安全综合科科长，负责煤炭行业各类人员安全技术培训教育以及火工品管理等工作。未认真履行职责，抓煤矿培训教育工作不力，没有对煤矿培训教育情况进行过检查;对火工品管理不力。对此负有重要责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
53·宋强，中共党员，左云县煤炭工业局(安全监管局)副局长，分管行业管理科等。对行业管理科未认真履行职责失察;2004年，新井煤矿办理《煤炭生产许可证》延续时，未认真对该矿检查验收，未发现该矿长期存在超能力生产、超层越界开采及图纸与实际不符等问题，对行业管理科提交的审查意见把关不严，也没有向局长汇报，即签字同意上报;同年，在《煤炭生产许可证》年检工作中，对新井煤矿上报的年检资料未严格审查，即同意上报。对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
54·左福，左云县煤炭工业局(安全监管局)党委书记。2006年4月，在新井煤矿要求电力增容时，签字同意该矿违规增容;对干部职工的教育、管理不力。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
55·宋义，中共党员，左云县煤炭工业局(安全监管局)局长。贯彻执行国家有关安全生产法律法规和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》不力;对新井煤矿长期存在超能力、超定员生产以及超层越界开采等重大安全隐患失察;2004年，新井煤矿办理《煤炭生产许可证》延续时，对本局职能科室未按规定到现场核查即签署"合格"问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
56·闫志刚，左云县国土资源局矿山监察科副科长。未认真履行职责，2006年3月13日、14日、22日，三次到新井煤矿查处超层越界开采问题，虽下达了执法文书，但跟踪落实不力。对事故的发生负有主要责任。给予记大过处分。
57·陆生艳，中共党员，左云县国土资源局局长。对本局职能科室、张家场乡国土所不认真履行职责监管不力;对新井煤矿长期超层越界非法生产打击不力。对事故的发生负有重要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
58·白峰，中共党员，左云县公安局张家场乡派出所所长。对新井煤矿火工品监管检查不力。对此负有主要责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
59·姚兴国，左云县公安局政委，分管民爆物品管理等工作。对本局民爆股从2004年5月至事故发生前违反程序、超量审批给新井煤矿火工品工作监管不力。对此负有重要领导责任。给予记过处分。
60·王云峰，中共党员，左云供电支公司副经理，分管用电综合管理等工作。在新井煤矿停产整顿期间，没有按有关规定对该矿采取限电措施;对该矿以增加新采煤设备为由申请增容，没有核实就同意为其违规办理。对此负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
61·施录，左云县政府副县长(事故发生后被免职)、政府党组成员、县安全生产委员会主任，分管全县煤矿安全生产等工作。贯彻执行国家有关安全生产法律法规和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》不力;对煤矿停产整顿后复产验收没有严格审核把关;对乡镇、职能部门及有关工作人员监管不力，致使有关安全生产的责任制落实不到位;对新井煤矿长期存在超层越界开采、超能力生产等严重安全隐患失察。在2006年3月全县煤矿复产验收期间，收受李付元以买烟酒、吃饭等名义派人送的现金3万元。对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
62·张明生，左云县政府县长(事故发生后被免职)、县委副书记。贯彻执行国家有关安全生产法律法规和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》不力;对有关安全生产工作督促检查不力;对新井煤矿长期存在超层越界开采、超能力生产等严重安全隐患失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
63·王勇，中共党员，大同市煤炭工业局安全指导科科长，负责全市煤矿安全生产大检查、督查，煤矿安全生产基本条件审核评价的技术指导等工作。未认真履行职责，对新井煤矿长期存在超能力生产、超定员下井、超层越界开采等严重安全生产隐患失察;对左云县煤炭工业局业务工作指导不力。对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
64·李伟，中共党员，大同市煤炭工业局行业管理科科长，负责全市煤矿生产技术管理和《煤炭生产许可证》申领等工作。未认真履行职责，管理不力，在2005年《煤炭生产许可证》年检工作中，对新井煤矿年检资料审查把关不严，在没有审查人员和局领导签字的情况下即盖章上报。对此负有主要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
65·王兴，大同市煤炭工业局副局长、党组成员，分管安全指导科等。对分管职能科室监管不力，对该科有关工作人员不认真履行职责失察;对新井煤矿长期存在超能力生产、超定员下井、超层越界开采等严重安全生产隐患失察;对左云县煤炭工业局业务工作指导不力。对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分。
66·段建华，大同市经贸委主任、市煤炭工业局局长、党组书记。未能认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》;对职能部门不认真履行职责监管不力;对新井煤矿长期存在超能力生产、超定员下井、超层越界开采等严重安全生产隐患失察;在2004年、2005年《煤炭生产许可证》年检工作中，对年检资料中存在漏检、审查人员审查后不签字就上报等问题失察;2004年新井煤矿办理《煤炭生产许可证》延续时，对职能科室未发现申报资料与该矿实际不符等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予记过处分。
67·李俊，中共党员，山西煤矿安全监察局大同监察分局副局长(2006年4月任命)，2006年4月前任大同监察分局监察科科长(2003年初至2005年底分片负责包括新井煤矿在内的煤矿安全生产监察工作)。在任监察科科长期间，对新井煤矿超层越界开采，超能力、超强度、超定员生产等问题失察;2004年8月30日、2005年3月25日两次到新井煤矿现场检查，未发现该矿主、副井系统与《煤炭生产许可证》标定的主、副井系统不符问题;在新井煤矿申领《安全生产许可证》期间，于2005年4月5日到该矿现场核查，未发现该矿主、副井系统与图纸、《安全生产评价报告》严重不符问题。对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
68·刘建民，中共党员，大同市国土资源局执法监察科科长，具体负责左云等县矿业秩序监督管理等工作。未认真履行职责，对新井煤矿长期存在超层越界开采等严重安全生产隐患，未督促左云县国土资源部门采取有力措施予以制止。对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
69·孟贵，中共党员，大同市国土资源局副局长，分管执法监察科等，负责左云等县矿业秩序监督管理等工作。对新井煤矿长期存在超层越界开采等严重安全生产隐患失察;对左云县国土资源局不认真履行职责监管不力。对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分。
70·张正奎，大同市经济技术开发区管委会主任、党委副书记(2000年11月至2006年4月19日，任左云县县委书记)。在任左云县县委书记期间，督促政府和有关职能部门抓安全生产不力;对相关职能部门及张家场乡党委、政府不认真履行职责、煤矿安全生产监管不力等问题督促、检查不力;对张家场乡党委、政府领导干部教育、管理不力。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
71·王雁峰，中共党员，大同市政府副市长、市安全生产委员会主任，分管安全生产等工作。贯彻落实国家有关安全生产法律法规和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》存在薄弱环节;对下级政府、职能部门督促检查不力，致使有关安全生产的责任制没有落实到位。对事故的发生负有领导责任。给予警告处分。
另外，在事故调查期间，发现左云县经贸局贾风翔涉嫌经商办企业、入股、自办煤矿等问题，已由山西省检察机关组织调查。待司法机关作出处理后，再由当地纪检监察机关按有关规定给予相应的党纪、行政处分。
新井煤矿超层越界违法开采煤炭730849·2吨，违法所得13534·25万元。根据《中华人民共和国矿产资源法》第四十条和《中华人民共和国煤炭法》第七十条的规定，由山西省人民政府有关部门依法没收新井煤矿违法所得13534·25万元。
由山西省人民政府有关部门及山西煤矿安全监察局依法吊销新井煤矿有关证照，由山西省人民政府对其依法实施关闭。 ，
大同市恒安安全评价有限责任公司在新井煤矿办理煤矿《安全生产许可证》时，为该矿提供了与实际不相符的安全评价报告。由山西煤矿安全监察局依法吊销该公司相关资质证书，并按有关规定予以处罚;吊销参与评价人员的相关资质。
山西省煤炭地质115勘查院对其下属技术部门的测绘技术中心疏于管理，对该测绘中心提供与实际不相符的《新井煤矿4号煤层井巷工程平面图》和水文地质资料等违法违规问题失察。由山西省国土资源厅按相关规定对山西省煤炭地质115勘查院予以处罚。
请公布调查处理结果，并将处理意见的落实情况报送国家煤矿安全监察局备案。
请督促大同市人民政府及有关部门认真吸取事故教训，严格落实《报告》中提出的各项防范措施，加强煤矿安全管理，堵塞漏洞，防止发生各类事故，实现安全生产。
国家煤矿安全监察局
二00六年十二月十四日
关于山西省晋中市灵石县王禹乡南山
煤矿"11·12"特别重大火灾事故的处理决定
山西省人民政府:
2006年11月12日19时40分，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿(民营，核定生产能力9万吨/年)井下发生炸药燃烧事故，造成34人死亡，直接经济损失727万元。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，温家宝总理、华建敏国务委员作出重要批示。山西省人民政府省长于幼军、副省长靳善忠，国家煤矿安监局局长赵铁锤等同志立即赶到事故现场指导事故抢救和善后工作。
根据国家有关法规规定，并报经国务院同意，2006年11月15日成立了以赵铁锤同志为组长、靳善忠等同志为副组长，由国家安全监管总局、国家煤矿安监局、公安部、监察部、全国总工会、山西省人民政府及其有关部门人员组成的国务院山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿"11·12"特别重大火灾事故调查组，并聘请有关专家参与调查，邀请最高人民检察院派人参加了事故调查工作。事故调查组通过全面调查，完成了《山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿"11·12"特别重大火灾事故调查报告》(以下简称《报告》)。
《报告》认定，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿"11·12"特别重大火灾事故是一起责任事故。事故的直接原因是:井下爆炸材料库违规存放5·2吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧。
事故的间接原因是:南山煤矿违法、违规购买和储存炸药，超层越界开采，在有关证照未办理延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产，层层转包，以包代管，超能力、超定员组织生产，没有建立隐患排查、治理和报告制度;王禹乡工商行政管理所对南山煤矿非法营销行为打击不力，灵石县工商行政管理局对王禹乡工商行政管理所有关人员未认真履行职责的问题失察;灵石县王禹乡党委和乡人民政府主要领导对煤矿专项整治工作组织领导不力，抓煤矿安全生产工作不到位，对南山煤矿长期存在的违法组织生产、界外建井、超层越界开采、井下私藏炸药等违法违规问题严重失察;灵石县、晋中市煤炭工业局(安全生产监督管理局)对南山煤矿长期违法组织生产，井下私藏炸药、违规使用非防爆机动三轮车等重大安全隐患问题严重失察，有关人员在验收南山煤矿技改工程过程中把关不严;灵石县国土资源局没有发现该矿长期存在的违法界外建井、超层越界开采问题，晋中市国土资源局对南山煤矿长期存在的违法界外建井、超层越界开采等问题失察;灵石县公安局没有按有关规定限量审批南山煤矿爆破器材，没有及时发现南山煤矿非法购买、使用非矿用爆破器材的问题;灵石县、晋中市人民政府未能及时发现相关部门及人员中存在的失职、渎职行为，未能发现南山煤矿长期存在的界外建井、超层越界开采，违法组织生产、私购炸药等违法违规问题。
国家安全监管总局《关于山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿"11·12"特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，己经国务院同意。根据有关规定，现对事故有关责任人员作出如下处理决定:
1，耿润玉，灵石县壬禹乡南山煤矿法定代表人。2006年11月24日因涉嫌重大责任事故罪被灵石县公安局刑事拘留;2006年12月22日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕;2007年2月16日变更强制措施为取保候审;2007年3月27日被灵石县公安局刑事拘留;2007年4月28日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕。2007年4月28日移送起诉。吊销其安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。
2·丁保勤，灵石县王禹乡南山煤矿矿长。2006年11月25日因涉嫌重大责任事故罪被灵石县公安局刑事拘留;2006年12月22日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕。2007年4月28日移送起诉。吊销其矿长资格证和安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。
3·孙朱林，灵石县五禹乡南山煤矿副矿长。2006年11月16日因涉嫌重大责任事故罪被灵石县公安局刑事拘留;2006年12月22日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕。2007年4月28日移送起诉。吊销其安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。
4·尹增兵，灵石县五禹乡南山煤矿副矿长，分管煤矿生产工作。2006年11月15日因涉嫌重大责任事故罪被灵石县公安局刑事拘留;2006年12月22日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕。2007年4月28日移送起诉。
5·陈安富，灵石县王禹乡南山煤矿总包工头。2006年12月18日因涉嫌重大责任事故罪被灵石县公安局刑事拘留;2007年1月9日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕。2007年4月28日移送起诉。
6·吴应军，灵石县王禹乡南山煤矿包工头，协助陈安富工作。2006年11月23日因涉嫌重大责任事故罪被灵石县公安局刑事拘留;2006年12月22日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕。2007年4月28日移送起诉。
7·王仁贵，灵石县王禹乡南山煤矿火工品采购员。2007年3月24日因涉嫌重大责任事故罪被灵石县公安局刑事拘留，2007年4月28日经灵石县人民检察院批准，被依法逮捕。2007年4月28日移送起诉。
8·耿润国，矿主耿润玉之弟，灵石县王禹乡南山煤矿2006年经营人。2006年南山煤矿实际承包人。2007年3月27日因涉嫌重大责任事故罪被晋中市公安局刑事拘留，2007年4月24日变更强制措施为取保候审。
9·郭宏，中共党员，山西省农业广播学校灵石县分校副校长。帮助南山煤矿违规、超量审批火工品;在南山煤矿确定新立井位置时，带领有关人员到南山煤矿将新立井位置确定在界外350余米处。2007年3月31日因涉嫌重大责任事故罪被晋中市公安局刑事拘留，2007年4月28日变更强制措施为取保候审。建议给予开除公职、开除党籍处分，公安机关继续侦察。
10·郭磊，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)驻王禹乡南山煤矿安全特派员。2006年11月20日因涉嫌玩忽职守罪被晋中市人民检察院立案侦查。
11·赵武，中共党员，灵石县王禹乡安全生产监督管理站副站长。2006年11月12日因涉嫌玩忽职守罪被晋中市人民检察院立案侦查。
12·王仁忠，中共党员，灵石县王禹乡安全生产监督管理站站长。2006年11月20日因涉嫌玩忽职守罪被晋中市人民检察院立案侦查，2006年12月5日被晋中市人民检察院依法批准逮捕，2007年1月8日移送起诉。
13·闰胜和，灵石县五禹乡党委副书记。2006年11月26日因涉嫌玩忽职守罪被晋中市人民检察院立案侦查，2006年11月30日被取保候审，2007年2月8日移送起诉。
14·李宏，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)安全监察大队第四分队队长。2006年11月26日因涉嫌玩忽职守罪被晋中市人民检察院立案侦查，2007年1月30日移送起诉。
15·张海，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)安全监察大队第四分队队员，南山煤矿安全生产监督重点负责人。2006年11月26日因涉嫌玩忽职守罪被晋中市人民检察院立案侦查，2007年1月30日移送起诉。
16·燕力勤，中共党员，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)安全监察大队副大队长。2006年11月26日因涉嫌玩忽职守罪被晋中市人民检察院立案侦查，2006年11月30日被取保候审。
上述人员中属中共党员或行政监察对象、未提出党纪、行政处分意见的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关根据规定及时给予相应的行政处分，并建议给予相应的党纪处分。
17·张晋辉，中共党员，2003年3月至2006年10月任灵石县国土资源局富家滩地矿站站长，2006年11月任灵石县国土资源局交口资源所所长。在任富家滩地矿站站长期间，负责王禹乡企业矿产资源补偿费的征收和矿管工作，履行职责不认真，对辖区内南山煤矿长期存在界外建井、超层越界开采的问题失察。在2006年开展的集中整治煤矿超层越界、超能力超定员生产等安全隐患行动中任排查组组长，没有安排到该矿进行检查，对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
18·杨清华，中共党员，灵石县公安局王禹乡派出所所长，负责派出所全面工作。对南山煤矿民用爆炸物品审批工作把关不严，没有按有关规定限量审批。未能有效制止非法火工品的使用，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
19·孙志强，2006年9月任灵石县王禹乡人民政府乡长、党委副书记，负责乡政府全面工作。未认真履行职责，对乡安监站管理不力，对乡安监站领导工作严重失职的问题失察。对南山煤矿长期存在的违法违规等问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。鉴于其到王禹乡任职时间较短，给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
20·杜瑞明，灵石县王禹乡党委书记，负责乡党委全面工作。督促乡政府及有关部门落实煤矿专项整治工作不力。对南山煤矿长期违法组织生产、超层越界开采和井下私藏炸药、雷管、井下长期违规使用机动三轮车等违法违规的问题失察。对干部职工的安全教育不够，存在薄弱环节。对乡安监站监管不力，督促不到位。对乡安监站抓煤矿安全生产工作严重失职的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。
21·赵贵新，中共党员，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)安全监察大队队长，负责监察大队全面工作。未能认真履行职责，对监察大队管理不力，对监察大队有关人员不认真履行职责的问题失察。对南山煤矿长期存在的违法超能力超定员组织生产、多井口出煤、井下私藏炸药、界外建井、超层越界、井下长期违规使用机动三轮车等违法违规的问题失察。对南山煤矿火工品审批工作失职，没有按有关规定限量审批，对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
22·李军，中共党员，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)行业管理股股长，负责行管股全面工作。未认真履行职责，对行管股管理不力;对南山煤矿技改工作把关不严，明知提升能力相关工作尚未完成，经局长杨丰收授意，为该矿出具了相关验收合格手续，使该矿年生产能力从3万吨提升到9万吨，对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
23·宋兆堂，中共党员，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)副局长，分管煤矿安全生产工作。对安全监察大队管理不力，对监察大队未认真履行职责的问题失察。2005年11月担任南山煤矿技改验收组组长，在带队对该矿技改验收工作中不认真履行职责、审查把关不严格，没有发现该矿主井建在规定区域之外的问题，即签字同意通过验收，工作失职。对南山煤矿长期违法组织生产、多井口出煤、井下私藏炸药、界外建井、井下长期违规使用非防爆机动三轮车等重大事故隐患的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
24·卢锦辉，中共党员，灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)副局长，分管行业管理股等部门，2006年5月后主持局全面工作。对职能部门监管不力，对行业管理股有关人员未认真履行职责的问题失察。在参与南山煤矿资源整合工作中，明知该矿提升能力相关工作尚未完成，仍同意对该矿验收合格并上报，使该矿年生产能力从3万吨提升到9万吨，对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
25·刘小龙，中共党员，灵石县国土资源局综合执法大队五中队中队长。未认真履行对矿产资源的监管职责，没有发现南山煤矿长期存在超层越界，违法界外建井的重大安全隐患问题，工作失职，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
26·孙兴平，中共党员，原灵石县国土资源局监察股股长，2006年10月后任执法大队教导员。在任监察股股长期间，未认真履行职责，对监察股管理不力，对有关人员未认真履行职责的问题失察。对南山煤矿长期存在的超层越界开采的行为打击不力，对南山煤矿长期存在超层越界、违法界外建井的重大安全隐患问题严重失察。对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
27·田学义，中共党员，灵石县国土资源局副局长，分管矿管站工作。对富家滩地矿站监管不力，对富家滩地矿站有关人员未认真履行职责的问题失察。对南山煤矿长期存在界外建井、超层越界开采的重大安全隐患问题严重失察，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
28·燕学东，灵石县国土资源局原局长、党总支书记。2006年10月后任灵石县国土资源局党总支书记。对县国土资源局管理不力，对有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对委托的中介机构到南山煤矿实地测量中弄虚作假的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
29·刘越俊，中共党员，灵石县工商行政管理局富家滩工商行政管理所所长，负责该所全面工作。明知南山煤矿工商营业执照过期，仍在违法经营，却没有采取措施予以制止，工作失职，对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
30·郭彩俭，灵石县工商行政管理局副局长、党组成员。分管企业注册监督管理股等部门。2006年8月在全县进一步打击非法采矿行为专项整治行动中担任领导组组长，未贯彻落实打击非法采矿行为专项整治工作，工作失职，对事故的发生负有重要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
31·郭晓伟，中共党员，灵石县公安局民用爆炸物品管理大队大队长，负责民用爆炸物品的管理工作。对南山煤矿火工品审批工作把关不严，没有按有关规定限量审批。在打击非法民用爆炸物品工作中未认真履行职责，对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
32·徐建国，中共党员，灵石县公安局副局长，分管民爆大队等部门。对有关职能部门监管不到位，对南山煤矿火工品审批工作把关不严，没有按有关规定限量审批。在打击非法民用爆炸物品工作中未认真履行职责。对王禹乡派出所和县公安局民爆大队有关人员未认真履行职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
33·丰开成，灵石县人民政府副县长、党组成员，负责煤炭安全、国土资源等工作。对分管职能部门督促检查不到位。对煤炭资源整合工作审核、把关不严，对有关职能部门不认真履行职责的问题失察。对南山煤矿在技改未完成的情况下，县煤炭工业局(安全生产监督管理局)提前对南山煤矿进行验收，并上报年生产能力3万吨提升为9万吨材料的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
34·贡苟，灵石县人民政府县长、县委副书记，晋中市委委员、市人大代表，灵石县安全生产第一责任人。负责县政府全面工作。贯彻落实《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》不到位，对有关职能部门监管不到位。对煤炭资源整合工作审核、把关不严，对有关职能部门不认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
35·刘兴先，中共党员，晋中市煤炭工业局(安全生产监督管理局)安监大队大队长，负责全市煤矿企业的安全生产现场监督检查，包片负责灵石县安全生产监督管理工作。未能认真履行职责，2006年9月派人专项检查南山煤矿安全生产工作时，没有发现该矿长期存在的违法违规组织生产、多井口出煤、井下使用非防爆机动三轮车运煤、井下私存炸药等严重安全隐患问题。对灵石县煤矿安全生产工作现场监督检查不力，对事故的发生负有主要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
36·赵富生，中共党员，晋中市煤炭工业局(安全生产监督管理局)副局长，负责全市煤矿安全工作。未认真履行职责，对职能部门监管不力。对灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)的业务指导不到位。对灵石县煤炭工业局(安全生产监督管理局)上报的南山煤矿年生产能力从3万吨提升到9万吨的资料把关不严，没有发现资料虚假问题。对南山煤矿长期存在的违法违规组织生产、多井口出煤、井下长期违规使用非防爆机动三轮车运煤、井下私存炸药等严重安全隐患问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
37·赵有生，晋中市国土资源局监察队队长、党支部书记，负责打击私采乱挖和超层越界开采违法行为。未认真履行职责，对灵石县南山煤矿长期存在的超层越界等行为打击不力。对南山煤矿长期存在的超层越界、违法界外建井等重大事故隐患问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
38·赵光亮，晋中市国土资源局副局长、党组副书记，分管矿管科等部门。对矿管科监管不到位，对灵石县国土资源局业务指导不力。对灵石县南山煤矿长期存在的超层越界、违法界外建井等重大事故隐患问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分。
39·郭树林，中共党员，晋中市煤炭规划设计院采煤所所长，负责采煤所全面工作，南山煤矿技术改造项目设计负责人。在对南山煤矿技术改造的项目作设计时，对南山煤矿提供的虚假资料审查把关不严。在未对现场实测的情况下，按照矿方的要求将新立井位置定在界外，致使设计资料与现场不符，对此负有主要责任。给予行政撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
40·高天荣，中共党员，山西省第三地质工程勘察院测量工程师。在2005年8月受国土资源管理部门委托承担灵石县王禹乡南山煤矿2号煤部分采煤巷道测量工作时，作为项目组组长，没有对该矿2004年技术改造后新打的立井井口位置及新的生产系统巷道进行实测，没有发现该矿新主井位置建在采矿许可范围之外的问题，采用了矿方提供的虚假资料标注新立井井口坐标，造成所绘图纸中标注的新立井井口坐标与实际情况不符，对此负有主要责任。给予行政降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
41·乔玉明，中共党员，山西省太原市煤矿设计研究所机电助理工程师。在2004年10月至2005年9月期间任南山煤矿安全生产评价工作项目组组长。对该矿提供的图纸等资料审核把关不严，没有认真组织评价人员调查井下生产系统，没有认真辨别矿方提供资料的真实性，没有发现该矿新主井位置建在采矿许可范围之外的问题，即同意南山煤矿安全生产条件合格，出具了安全生产评价报告，对此负有主要责任。给予行政降级处分，并建议给予党内严重警告处分。由行政主管部门依法吊销其《安全评价资格证书》。
此外，灵百县煤炭工业局原局长杨丰收，对职能部门管理不力，在王禹乡南山煤矿技改过程中弄虚作假。明知南山煤矿提升能力相关工作尚未完成，指使本单位工作人员对该矿进行验收，并通过验收，致使南山煤矿从年生产能力3万吨整合成年生产能力9万吨的矿井，工作严重失职。在事故发生前因受贿罪被晋中市人民检察院刑事拘留，2006年5月17日被逮捕。2007年3月9日因犯受贿罪，被判处有期徒刑五年，现杨丰收正在上诉。鉴于上述情况，由司法机关一并追究其滥用职权的责任。
由山西省人民政府煤炭工业管理部门依法没收南山煤矿违法生产销售煤炭所得5797·5万元，并处违法所得1倍的罚款5797·5万元。
由山西省人民政府依法对南山煤矿实施关闭。
请公布调查处理结果，并将处理意见的落实情况报送国家煤矿安全监察局备案。
请督促晋中市、灵石县人民政府及有关部门认真吸取事故教训，严格落实《报告》中提出的各项防范措施，切实加强煤矿安全管理，堵塞漏洞，防止发生各类事故，努力实现安全生产。
国家煤矿安全监察局
二00七年十一月二十一日
关于云南省曲靖市富源县后所镇昌源
煤矿"11·25"特别重大瓦斯爆炸事故的处理决定
云南省人民政府:
2006年11月25日16时55分，云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡、35人受伤(其中5人为地面人员下井参加抢救时受伤)，直接经济损失1660万元。
事故发生后，中央领导同志高度重视，温家宝总理、曾培炎副总理、华建敏国务委员作出了重要指示。云南省人民政府省长秦光荣、副省长李新华，国家煤矿安监局局长赵铁锤、副局长付建华以及安全监管总局、监察部、全国总工会有关同志迅速赶赴事故现场，指导事故抢救和善后工作，组织开展事故调查，并看望了事故中受伤人员和慰问了参加抢险的救护队员。
依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，同年11月28日成立了以赵铁锤同志为组长，李新华、付建华等同志为副组长的国务院云南省曲靖市富源县昌源煤矿"11·25"特别重大瓦斯爆炸事故调查组，并聘请3名专家组成专家组协助进行事故调查。最高人民检察院派员参与了事故调查工作。事故调查组通过全面调查，完成了《云南省曲靖市富源县昌源煤矿"11·25"特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》(以下简称《报告》)。
《报告》认定，云南省曲靖市富源县昌源煤矿"11·25"特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。事故的直接原因是:矿井通风系统不合理，通风设施不合格，矿井漏风严重，造成1173运输巷微风;局部通风管理混乱，1173与1174作业区局部通风机串联通风，作业地点风量严重不足;1174北翼作业点放炮后涌出的瓦斯和40m掘进上山作业点溢出的瓦斯致使1173运输巷瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限;因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花，引起瓦斯爆炸。
事故的间接原因是:昌源煤矿无视国家法律、法规，拒不执行停产指令，违规建设，非法生产。昌源煤矿二号井以包代管，特殊工种无证上岗;矿井无正规设计，采掘布置混乱;矿井漏风严重，串联通风，未安装瓦斯监测监控系统;井下机电设备失爆现象严重。后所镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产;富源县煤炭工业局明知昌源煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知，明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿，且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假;富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力;曲靖市煤炭工业局明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井，却研究同意置换保留该矿，对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察;富源县、后所镇国土资源管理部门明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，却未严格对昌源煤矿进行查处和取缔;富源县、后所镇公安部门在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下，违规审核、批准该矿购买火工品。后所填人民政府未能督促有关部门采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产的违法行为;富源县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察;曲靖市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。南方电网集团富源县供电有限责任公司在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下，违反执法程序下达对昌源煤矿的现场处理决定书。
经请示国务院同意，现对事故有关责任人员作出如下处理决定:
1·严帮汝，昌源煤矿矿长。因涉嫌重大责任事故罪，于2006年11月27日被公安机关刑事拘留。2007年1月1日，已被富源县人民检察院依法批准逮捕。吊销其矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。
2·黄买权，昌源煤矿二号井投资人、承包人。因涉嫌重大责任事故罪，于2006年11月27日被公安机关刑事拘留。2007年1月1日，已被富源县人民检察院依法批准逮捕。
3·黄初飞，昌源煤矿二号井分包人。因涉嫌重大责任事故罪，于2006年11月27日被公安机关刑事拘留。2007年1月1日，己被富源县人民检察院依法批准逮捕。
4·唐崇相，昌源煤矿二号井分包人。因涉嫌重大责任事故罪，于2006年11月27日被公安机关刑事拘留。2007年1月1日，已被富源县人民检察院依法批准逮捕。
5·龚关跃，昌源煤矿二号井分包人。因涉嫌重大责任事故罪，于2006年11月27日被公安机关刑事拘留。2007年1月1日，已被富源县人民检察院依法批准逮捕。
6·黄崇平，昌源煤矿二号井电工。因涉嫌重大责任事故罪，于2006年12月9日被公安机关刑事拘留。2007年1月1日，已被富源县人民检察院依法批准逮捕。
7·朱朴高，昌源煤矿二号井安全生产负责人。因涉嫌重大责任事故罪，于2006年12月9日被公安机关刑事拘留。2007年1月1日，已被富源县人民检察院依法批准逮捕。
8·李启杰，中共党员，富源县煤炭工业局后所分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，于2006年12月7日被曲靖市人民检察院立案侦查。2006年12月22日，已被富源县人民检察院依法批准逮捕。
9·蒋成辉，富源县煤炭工业局后所分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，于2006年1月7日被曲靖市人民检察院立案侦查。2006年12月22日，己被富源县人民检察院依法批准逮捕。
10·杨盛，中共党员，富源县煤炭工业局副局长。因涉嫌滥用职权罪，于2006年12月7日被曲靖市人民检察院立案侦查。2006年12月19日，己被富源县人民检察院依法批准逮捕。
11·敖成壁，富源县煤炭工业局党委书记、局长。因涉嫌滥用职权罪，于2006年12月7日被曲靖市人民检察院立案侦查。2006年12月19日，己被富源县人民检察院依法批准逮捕。
12·吴鸿飞，中共预备党员，富源县煤炭工业局生产技术科科长，负责生产技术工作。于2006年12月7日被曲靖市人民检察院立案侦查。2006年12月19日，己被富源县人民检察院依法批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、行政处分。
13·肖焕春，富源县煤炭工业局后所分局职工，负责对昌源煤矿的安全监管工作。对昌源煤矿不认真进行安全监管，未及时发现该矿存在重大安全隐患;对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题，未采取有效措施彻底制止，对事故的发生负有主要责任。给予留用察看一年处分。
14·张家虎，富源县煤矿安全监督管理局安全二科科长，负责后所镇煤矿安全监管工作。对昌源煤矿存在的重大安全隐患和违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题，未采取有效措施彻底制止，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分。
15·董默，中共党员，富源县煤炭工业局中安分局局长。明知紫泉煤矿改扩建基建井项目未开工建设，却率领有关人员伪造关闭现场，并在关闭矿井情况呈报表上签字通过验收，对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
16·唐本权，中共党员，富源县煤矿安全监督管理局副局长，负责煤矿安全监管工作。对昌源煤矿安全监管工作不到位，对该矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
17·刘永家，富源县煤炭工业局党委副书记、县煤矿安全监督管理局局长。对昌源煤矿安全监管工作不到位，对该矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力，对事故，的发生负有重要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
18·李建军，中共党员，曲靖市煤炭工业局副局长，2006年6月起负责安全、技术、培训等工作。组织落实煤矿整顿关闭工作不力;对富源县煤矿安全监管部门的安全生产及技术管理、从业人员教育培训等工作督促检查不到位;参与研究置换保留昌源煤矿，对关闭紫泉煤矿改扩建基建井来置换保留昌源煤矿过程中存在弄虚作假的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
19·徐尤坤，曲靖市煤炭工业局党委书记、局长。作为曲靖市煤矿整顿关闭领导小组副组长、办公室主任，组织落实煤矿整顿关闭工作不力;对富源县煤炭工业局、煤矿安全监督管理局的履责情况督促检查不到位;主持制定了包括置换保留昌源煤矿在内的关闭矿井方案，对关闭紫泉煤矿改扩建基建井来置换保留昌源煤矿过程中存在弄虚作假的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予撤销党内职务处分。
20·孙家奇，富源县林业局党总支书记。2003年1月至2006年10月任中安镇镇长、党委副书记。在任中安镇镇长期间，明知富源县关闭矿井情况呈报表申遣散职工花名册、矿井建设投入统计表以及关闭井口前后照片是伪造的，却在关闭矿井情况呈报表上签字同意上报，对此负有主要责任。建议给予撤销党内职务处分。
21·付开元，中共党员，富源县国土资源局后所分局局长。明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，未严格按照《中华人民共和国矿产资源法》的规定组织对昌源煤矿进行查处，对昌源煤矿长期违法建设生产的情况监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
22·王绍江，中共党员，富源县国土资源局局长。明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，未严格按照《中华人民共和国矿产资源法》的规定组织对昌源煤矿进行查处，对昌源煤矿长期违法建设生产的，情况监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
23·万将礼，中共党员，富源县公安局后所镇派出所所长。未依照规定严格履行审批手续，在昌源煤矿未提交工商营业执照的情况下，违规报批昌源煤矿购买火工品，对事故的发生负有重要领导责任。给予降级处分、并建议给予党内严重警告处分。
24·胡永海，中共党员，富源县公安局治安大队副大队长，负责火工品审批工作。未依照规定严格履行审批手续，在昌源煤矿未提交工商营业执照的情况下，违规审核、批准昌源煤矿购买火工品，对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
25·张荣，中共党员，富源县公安局副局长，分管治安工作。督促检查分管部门工作不力，对治安大队在昌源煤矿未提交工商营业执照的情况下向昌源煤矿违规审批火工品的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予记过处分。
26·温石宝，中共党员，富源县后所镇副镇长，分管煤矿安全工作。组织落实煤矿整顿关闭工作不力，督促检查镇煤炭分局、镇国土执法中队工作不到位;对昌源煤矿无初步设计和安全专篇未经审查的情况下，违法施工、违法组织生产的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。
27·卢泰富，富源县后所镇党委副书记、镇长。组织落实煤矿整顿关闭工作不力，对昌源煤矿无初步设计和安全专篇未经审查的情况下，违法施工、违法组织生产的问题失察;对分管的副镇长、煤炭分局、国土执法中队履行监管职责督促、检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并建议给予撤销党内职务处分。
28·袁常德，富源县后所镇党委书记。对煤矿安全生产工作重视不够，督促镇政府落实煤矿整顿关闭工作不力;对昌源煤矿无初步设计和安全专篇未经审查的情况下，违法施工、违法组织生产的问题失察;在煤矿安全生产工作方面，对干部的教育、监督、管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。
29，陈金林，富源县县委常委、常务副县长，分管煤矿安全生产工作。领导煤矿整顿关闭工作不力;对县煤炭工业局、煤矿安全监督管理局履行监管职责督促、检查不到位;对关闭紫泉煤矿改扩建井来置换保留昌源煤矿过程中存在弄虚作假的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予降级处分，并建议给予党内严重警告处分。
30·彭志能，富源县县委副书记、县长。领导煤矿整顿关闭工作不力;对分管副县长及有关职能部门履行监管职责督促、检查不到位;对关闭紫泉煤矿来置换保留昌源煤矿过程中存在弄虚作假的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
31·王喜良，中共党员，曲靖市副市长，分管煤矿安全生产工作。领导煤矿整顿关闭工作不力;对市煤炭工业局履行监管职责督促、检查不到位;对煤矿整顿关闭过程中存在弄虚作假的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。给予记过处分。
32·方南平，中共党员，南方电网集团富源县供电有限责任公司农电管理中心主任(2003年10月至2005年6月任该公司原农电管理总站副站长期间主持工作)。任公司原农电管理总站副站长期间，未按照《供电营业规则》的有关规定严格审核昌源煤矿的用电申请，在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件的情况下同意供电，对事故的发生负有重要责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
33·张浩兴，中共党员，南方电网集团富源县供电有限责任公司市场营销部主任。2005年公司"三项制度"改革后，该部门负责用电客户供用电审批工作。在昌源煤矿处于停建整顿期间，没有按照《供电营业规则》的有关规定严格审核昌源煤矿的增容用电申请，在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件的情况下同意增容供电，对事故的发生负有重要责任。给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。
34·王德品，云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察专员兼监察三室主任，第二党支部书记，负责富源县区域内煤矿安全监察工作。对昌源煤矿安全监察不到位，2005年8月10日，在未到矿井现场检查的情况下，违反执法程序下达了现场处理决定书，对此负有重要责任。给予警告处分。
责成云南省人民政府向国务院作出深刻检查。
昌源煤矿在未取得采矿许可证的情况下违规建设，在未取得煤炭生产许可证、安全生产许可证和营业执照的情况下非法开采煤炭45927·4吨，违法所得734·8万元。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条、《中华人民共和国矿产资源法》第三十九条和《中华人民共和国煤炭法》第六十七条的规定，由云南省人民政府有关部门依法没收昌源煤矿违法所得734·8万元，并处以违法所得5倍的罚款3674万元。
由云南省人民政府有关部门及云南煤矿安全监察局依法吊销昌源煤矿有关证照，由云南省人民政府对其依法实施关闭。
请公布调查处理结果，并将处理意见的落实情况报送国家煤矿安全监察局备案。
请督促曲靖市及富源县人民政府认真吸取事故教训，严格落实《报告》中提出的各项防范措施，加强对煤矿的安全管理，堵塞漏洞，防止发生各类事故，实现安全生产。
国家煤矿安全监察局
二00七年三月十日
湖南省凤凰县堤溪沱江大桥
"8·13"特别重大坍塌事故调查报告
2007年8月13日，湖南省湘西土家族苗族自治州凤凰县正在建设的堤溪陀江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974·7万元。
事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、曾培炎副总理和周永康、华建敏国务委员先后作出重要批示，要求尽最大努力搜救失踪人员，救治伤员;查明事故原因，严肃追究责任者;吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。受温家宝总理委托，国务委员兼国务院秘书长华建敏于8月14日赶到事故现场，指导抢险救援和事故调查工作，慰问有关人员。湖南省人民政府、国家安全生产监督管理总局、交通部、建设部以及监察部、全国总工会、最高人民检察院等有关负责同志先后赶赴现场指导抢险救援，组织事故调查工作。
根据党中央、国务院领导的重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，8月16日，成立了由国家安全生产监督管理总局局长李毅中任组长，交通部部长李盛霖、湖南省省长周强任副组长的国务院湖南凤凰县堤溪沱江大桥"8·13"特别重大坍塌事故调查领导小组和由国家安全生产监督管理总局副局长王德学任组长，交通部副部长冯正霖、建设部副部长黄卫、湖南省副省长徐宪平等任副组长的事故调查组。调查组由国家安全生产监督管理总局、监察部、交通部、建设部、全国总工会和湖南省人民政府的有关负责同志组成，同时邀请最高人民检察院派员参加。
调查组专门聘请了9名国内桥梁工程专家、设计大师、工程院院士组成专家组参加事故调查，作为调查工作的技术支撑。调查组对大量相关信息、数据资料、事实材料、相关证据以及社会各方的意见和观点进行了认真研究分析，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)堤溪陀江大桥工程基本情况。
1·大桥工程概况。堤溪陀江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328·45m，桥面宽度13m，设3%纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m，且为连拱石拱桥。
2000年12月，原湖南省计委为了争取日本国际协力银行贷款，向原国家计委呈报了利用日本国际协力银行贷款建设湖南武陵山区扶贫项目建议书及补充报告，其中包括凤凰至大兴公路等建设项目。2003年1月18日，原国家计委对利用日元贷款建设湖南省武陵山区扶贫项目建议书进行了批复，指出项目以农村基础设施建设为重点，包括农村交通、农村供水等共五类65个子项。其中在交通扶贫项目中列出了凤大公路建设项目，中国国际咨询公司专家建议堤溪陀江大桥改为石拱桥方案。2001年6月，湖南省交通厅委托湖南华罡交通规划设计研究院(以下称"华罡设计院")进行可行性研究，同年12月委托该院进行初步设计。2002年12月，原湖南省计委批复了风大公路项目可行性研究报告。2003年6月，湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计，明确了建设规模、技术标准、项目总工期和设计概算，并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。
2·大桥地质概况。大桥所在区域为丘陵地区，河床地形平坦，两岸岩石裸露。桥位处地层岩性自上而下为:种植土、填土、亚粘土中夹碎石，下伏泥质灰岩、白云岩。0号桥台所处边坡以灰岩及白云质灰岩岩体为主，顶表层节理裂隙发育，可见不同层位的溶蚀裂隙，但未见较大垂直贯通裂隙存在，总体稳定性尚好;台基下岩体完整性亦较好;在施工时，对桥台区的一条最大裂隙进行了注浆处理，未见其它影响桥台基础稳定的不良地质现象。
3·大桥设计变更情况。2003年12月，湖南省路桥公司道路七公司风大公路Al标段项目经理部提出，堤溪陀江大桥建设存在施工安全难以控制、主拱圈砌筑工艺难以保证、主拱圈砌筑专业人员组织难度大、施工工艺对工期影响大等"四大难题"，请求将"原设计的4孔65m石拱桥变更为3孔90m连续刚构桥，下部构造采用薄壁墩、桩基础"。2004年2月，风大公司正式委托设计方将桥梁上部结构变更为"箱肋拱桥"。
2004年6月，湖南省公路管理局根据专家审查的意见，提出:"堤溪陀江大桥维持原设计方案4孔65m石拱桥不变"，同时要求设计单位对"原设计中桥墩尺寸、主拱圈尺寸重新验算，以增强并保证石拱桥的安全度";"补充详细的拱圈加载、卸载程序，进一步完善设计，以指导施工"，并对施工单位、建设单位提出了相应要求。
2004年10月，建设与施工单位为降低施工难度及解决当地群众阻工问题，要求设计单位将大桥4孔一次落架方案改为两孔两次落架施工方案，但未获专家评审通过。2005年2月，设计单位在原设计基础上，将主拱圈由1·3m加厚至1·35m，石料标号由50号提高到60号，并提交了修改后的设计图。
2004年9月15日，3号墩基础开挖至设计标高时发现地质情况与原设计地质资料不符，即变更增加基底上的双层钢筋网补强并在已开挖的基坑内浇注20号混凝土。此后，又发现0号台、1、2号墩、4号台基底与原设计地质资料亦不符，经业主、监理现场研究后都做了变更处理。
4·大桥施工情况。堤溪沱江大桥于2004年3月12日开工，计划工期16个月。由于征地拆迁中当地群众阻工和基础处理等原因，工程未能按时完工。至2006年底才完成大桥墩、台的砌筑。2007年4月底完成了主拱圈支架的搭设。2007年5月5日开始连续砌筑大桥主拱圈及横墙、腹拱等拱上建筑。2007年7月9日主拱圈落架。事故发生时，大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾声，计划于2007年8月底完成大桥建设所有工程，9月20日竣工通车，为湘西自治州50周年庆典献礼。
(二)事故相关单位概况。
1·建设单位概况。湘西自治州凤大公路建设有限责任公司(以下称"凤大公司")为风大公路建设项目建设单位，隶属于湘西自治州人民政府，为国有独资公司，注册资本1000万元，有正式职工12人。2003年10月，湖南省人民政府决定，湘西自治州风大公路的建设项目业主变更为湖南省公路管理局。2004年5月，湖南省公路管理局又委托湘西自治州公路管理局作为业主重新组建风大公司，并在当月完成了业主更换和各项工作的交接。
2·设计和地质勘察单位概况。堤溪陀江大桥的设计和地质勘察单位是华罡设计院。该院成立于1985年，原名为长沙交通学院交通设计研究所，企业注册经济性质属全民所有制，隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。
3，施工单位概况。堤溪陀江大桥的施工单位是湖南路桥建设集团公司(以下称"路桥公司)。该公司始建于1954年，原名为湖南省交通公路工程处，2002年5月更名为湖南路桥建设集团公司，2004年5月，湖南省人民政府批准该公司为省国资委首批履行出资人职责的省属企业，注册资金3亿1千万元，为国有独资大型企业，下辖28个分(子)公司、参股公司(单位)，现有员工4968人。2002年8月取得了建设部颁发的"公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施"《建筑企业资质证书》，2006年7月取得《安全生产许可证》。
路桥公司实行项目经理负责制，三级管理体制。路桥公司总部为一级，负责对所辖项目直接委派财务负责人和主办会计，并审查重大施工组织设计方案、帮助解决施工中重大技术问题，检查、指导项目的工程质量、施工进度、生产安全等。路桥公司的二级机构道路七公司负责堤溪陀江大桥的具体施工任务，该公司成立于2000年11月，作为路桥公司的分公司，负责对所辖项目进行经常性全面检查与监管。作为三级机构的风大公路堤溪沱江大桥项目经理部(简称Al标段项目经理部)成立于2003年11月，代表集团公司履行《施工合同》中有关施工方的责任、权利和义务，对项目实施全过程的综合管理。
4·监理单位概况。凤大公路的监理单位为湖南省金衡交通咨询监理有限公司。该公司成立于1998年3月，其前身是湖南省交通规划勘察设计院监理部。2006年3月改制为由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。
二、事故发生经过及抢险救援情况
2007年8月13日，堤溪陀江大桥建设工地的7支施工队、152名作业人员正在进行1、2、3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平层等施工作业。桥梁施工中，随着拱上荷载的不断增加，1号孔拱圈受力最大的多个断面达到或接近极限强度出现开裂、掉渣，接着落下石块。在最先达到完全破坏的0号桥台侧2号腹拱下方主拱断面裂缝张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段(靠1号墩侧)带着2号横墙向0号台侧倾倒，通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。受连拱效应影响，整个大桥迅速向0号台方向垮塌。大桥坍塌过程持续了大约30秒。
事故发生5分钟后，凤凰县政府立即向州、省政府有关部门进行了报告，并由县委、县政府主要领导带领机关干部、公安干警和医务人员赶到现场抢救。省委书记张春贤、省长周强、副省长徐宪平率相关部门负责人迅速赶赴现场，指挥抢险搜救工作，并成立了事故处置指挥部。指挥部从省内紧急调集各方面专家和技术力量汇聚现场，组成了由公安、武警、医务及政府其它相关部门的1857名干部群众参加的现场救援队伍，调用各类挖掘机械设备、救护车辆共计49台(辆)，进行现场清理和失踪人员搜寻工作。经过5天的紧张工作，现场抢险搜救至8月18日结束。经过搜寻、核查确认，共有64名作业人员在事故中死亡，另有22人受伤，有88人生还。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
由于堤溪陀江大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3m至4m宽范围内，即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。
(二)间接原因。
1·施工单位方面的原因。
施工单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。
一是凤大公路Al标段项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工砌筑。
二是凤大公路Al标段项目经理部未配备专职的质量监督员和安全员，未认真整改落实监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患;主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出，如拱石材料未严格控制形状和尺寸，砌体砌缝宽度极不均匀，部分砌筑不密实;砌体存在空洞，下雨或洒水养护时桥下漏水现象严重;主拱圈施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。
三是凤大公路Al标段项目经理部为满足向湘西自治州50周年大庆献礼的工期要求，倒排工期赶进度，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。
四是凤大公路Al标段项目经理部技术力量薄弱，现场管理混乱。项目经理部的技术、管理人员共17人，其中专业技术人员仅6人;施工人员技术素质低，劳务分包给不具备施工建设基本水平的农民工队伍，且在上岗前未按规定进行技术培训和安全教育，卷扬机操作人员、试验员、测量员等均无相应资格证书;工程材料质量把关不严，未按照"60号块石、形状大致方正"的设计要求控制拱石规格，实际大多采用重50_200kg的石块。
五是路桥集团道路七公司未按规定履行质量和安全管理职责。路桥公司道路七公司是路桥公司的分公司之一，负责包括堤溪陀江大桥在内的凤大公路Al合同段的具体施工任务和对所辖项目进行经常性全面检查与监管。没有专门的安全生产管理机构，公司的4名负责人分别兼任4个项目的经理，实际仅由经理负责对工程项目进行日常巡查。在巡查中走过场，未能发现存在的严重质量、安全生产隐患以及施工现场管理混乱问题，并默认同意项目经理部招雇没有石拱桥施工经验的农民工及无证上岗等问题，且违规同意Al标段项目经理部变更原主拱圈设计施工方案，盲目倒排工期赶进度。
六是路桥集团对工程施工安全质量工作监管不力。路桥集团对道路七公司的机构设置、人员配置、质量安全职责和控制措施监督落实不力;指导和监督七公司贯彻落实工程建设质量和安全生产管理的规章制度不力;对Al标段项目经理部长期存在的管理混乱、人员不到位、无证上岗、工程质量等问题和对Al标段项目经理部变更原主拱圈设计施工方案、不顾工期延误现实盲目倒排工期赶进度的问题失察。
2·建设单位方面的原因。
建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。
一是凤大公司对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。
二是凤大公司未经设计单位同意，擅自与施工单位商议变更原主拱圈设计施工方案，且为确保凤大公路在"州庆"前交工通车，盲目倒排工期赶进度，将原计划三个月完成的主拱圈砌筑时间压缩为一个半月，严重影响大桥主拱圈砌筑质量。同时，为赶施工进度，越权指挥施工，甚至要求监理不要上桥检查。
三是凤大公司未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的工程质量问题未认真督促纠正;发现施工单位选用的施工材料不符合设计要求、施工人员未经培训等问题后未认真督促整改;发现监理人员资格不符合要求后也未采取任何措施。
四是湘西州公路局主要领导同时兼任凤大公司主要领导，不能认真履行职责，放松对工程建设质量和安全生产的监督检查，没有督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。
五是湖南省公路局在将项目委托给州公路局后未认真履行自己的职责，疏于监督管理，没有及时发现和认真解决工程建设中存在的各种问题。
3·工程监理单位方面的原因。
承担监理工程的湖南金衡监理公司违反有关规定，未能依法履行工程监理职责。
一是现场监理处对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止;在主拱圈施工关键阶段，监理处人员投入不足;对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力，不仅没向有关主管部门报告，有关监理人员还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。
二是金衡监理公司对现场监理处管理不力。派驻现场监理处技术人员不足;一半监理人员不具备执业资格;对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。
三是湖南省交通规划勘察设计院未能认真督促金衡监理公司贯彻落实有关工程质量和安全生产的法律法规和规章制度，对金衡监理公司在堤溪大桥工程监理中存在的问题失察。
4·勘察设计单位方面的原因。
承担设计和勘察任务的华罡设计院，在该项目中工作不到位。
一是违规将地质勘察项目分包给个人。
二是前期地质勘察工作不细，设计深度不够。
三是施工现场设计服务不到位、设计交底不够。
5·省、州交通质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。
一是湘西州质监分站作为风大公路的监督单位，工作严重失职。未制订月度、季度质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人;对施工方、监理方从业人员培训和上岗资质情况监督不力，大部分仅以口头形式向建设、施工、监理方通报质量监督结果和提出要求;发现重大质量和安全隐患后，未依法责令工程停工整改，也未向有关主管部门报告。
二是省质监站对州质监分站业务工作监督指导不力。对凤大公路、堤溪泥江大桥这一"统贷统还"项目监管不到位，没有及时掌握凤大公路真实质量动态，对凤大公路工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。
6·州县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。
一是湘西自治州交通局违规办理相关申报手续，在凤大公路工程建设项目立项审批过程中，违规补办并倒签工程招投标相关申报文件。
二是凤凰县政府解决工程征地拆迁问题和保障施工环境不力，越权出台《凤大公路征地拆迁安置补偿办法》，由于该办法的补偿标准偏低，导致凤大公路出现多次严重阻工，施工环境差，致使施工工期拖延长达一年多，导致后来为赶进度，向"州庆"献礼，倒排工期。
三是湘西自治州政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招投标法的有关规定，要求州计委、州交通局弄虚作假，补办、倒签有关上报文件;对因征地政策导致凤大公路项目工程多次严重阻工、拖延工期以及保障施工环境督促解决不力;要求盲目赶工期，向"州庆"献礼，而对50周年州庆项目倒计时目标管理的后期实施工作监督检查不到位。
四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。在工程可行性研究报告尚未批复的情况下，违规委托设计单位编制勘察设计文件;违规批准凤大公司的项目开工报告;对下属单位省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位;对堤溪大桥工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。
(三)事故背后的有关腐败问题。
初步查明，湘西自治州人大原副主任、凤大公路建设有限公司原董事长游清高涉嫌收受贿赂37万余元;湘西自治州公路局局长、党组书记兼风大公路建设有限公司董事长胡东升涉嫌收受贿赂43万余元，己查实12·6万元，其中与堤溪沱江大桥建设有关的5·9万元;湘西自治州公路局总工程师兼凤大公司总经理游兴富涉嫌收受贿赂人民币49万余元、美元1万元，已查实人民币6万元;湘西自治州交通局副局长、党组副书记王伟波涉嫌收受贿赂50万余元，已查实11万余元;凤大公司副总经理兼总工程师吴志华收受各项目经理部财物2万余元。事故背后的有关腐败问题正在进一步查证中。
(四)事故性质。
经调查认定，湖南凤凰县堤溪陀江大桥“8.13”特别重大坍塌事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员。
1·谢绍华，凤大公路堤溪陀江大桥一号拱圈施工队包工头、片石供料包工头。2007年9月10日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
2·洪正奇，凤大公路堤溪陀江大桥二号拱圈施工队包工头。2007年9月24日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
3·张三阳，凤大公路堤溪陀江大桥三号拱圈和四号台施工队包工头。2007年9月23日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
4·罗王春，凤大公路堤溪陀江大桥四号拱圈施工队包工头。2007年9月23日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
5·李泽军，路桥集团道路七公司项目经理部聘用实验室负责人。5007年9月10日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
6·贺杰，路桥集团道路七公司项目经理部材料采购部负责人。2007年9月27日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
7·王政，路桥集团道路七公司项目经理部工程部负责人。2007年9月10日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
8·曾伟，路桥集团道路七公司项目经理部副经理兼技术部负责人。2007年11月6日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关取保候审。
9·夏友佳，路桥集团道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人。2007年8月15日因湖南省凤凰县堤溪陀江大桥"8·13"涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年9月21日被批准逮捕。
10·肖国强，路桥集团道路七公司经理。2007年9月10日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
11·陈听，湘西自治州公路局工务科副科长兼凤大公司工程部部长。2007年9月3日因涉嫌玩忽职守罪被检察机关刑事拘留，2007年9月13日被批准逮捕。
12·侯茂彪，湘西自治州公路局路桥公司技术员兼凤大公路工程部副部长。2007年9月3日因涉嫌玩忽职守罪被检察机关刑事拘留，2007年9月13日被批准逮捕。
13·张飞，湘西自治州公路局质检科副科长兼凤大公司实验室主任。2007年9月3日因涉嫌玩忽职守罪被检察机关刑事拘留，2007年9月13日被批准逮捕。
14·吴志华，凤大公路建设有限公司副总经理兼总工程师。2007年8月22日因涉嫌滥用职权罪、受贿罪被检察机关刑事拘留，2007年8月29日被批准逮捕。
15·王伟波，湘西自治州交通局副局长、党组副书记。2007年9月16日因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪被检察机关刑事拘留，2007年9月29日被批准逮捕。
16·游兴富，湘西自治州公路局总工程师兼凤大公司总经理。2007年9月3日因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪被批准逮捕。
17·胡东升，湘西自治州公路局局长、党组书记兼凤大公路建设有限公司董事长，湘西自治州人大代表。2007年9月3日因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪被批准逮捕。
18·许小平，湖南省金衡交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处建设实验监理。2007年9月10日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮
捕。
19·蒋平，湖南省金衡交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处现场监理员。2007年8月15日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年9月21日被批准逮捕。
20·余阳，湖南省金衡交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处副处长兼现场监理。2007年8月15日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年9月21日被批准逮捕。
21·李宏广，湖南省金衡交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处处长。2007年8月15日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年9月21日被批准逮捕。
22·胡伟，湖南省金衡交通咨询监理有限公司经理。2007年9月21日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年10月17日被批准逮捕。
23·蒋建良，湖南省地质矿产勘查开发局405队湘西工程勘察院第四项目经理部经理。 2007年8月18日因涉嫌重大安全事故罪被公安机关刑事拘留，2007年9月5日被取保候审。
24·张仕成，湖南省交通建设质量监督自治州分站站长。2007年9月6日因涉嫌玩忽职守罪被检察机关刑事拘留，2007年9月20日被批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。
(二)建议给予党纪、政纪处分人员。
1·刘玉兰，中共党员，湖南省路桥建设集团公司总工办主任，负责公司质量管理、施工方案审定、设计文件变更等工作。对凤大公路Al标段工程项目的质量管理工作督促检查不力;对凤大公路Al标段项目经理部擅自变更施工方案失察;对施工中存在的严重质量问题没能发现和采取必要措施。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
2·徐晓明，中共党员，湖南路桥建设集团公司安全生产部副部长，主持安全生产部日常工作。对风大公路Al标段工程项目安全生产工作督促检查不力;没有督促道路七公司和风大公路Al标段项目经理部认真排查治理施工中的安全隐患;对凤大公路Al标段项目经理部安全生产管理混乱、特种作业人员无证上岗、未按规定组织安全生产培训等问题没有及时发现和纠正。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
3·向海清，中共党员，湖南路桥建设集团公司项目管理部部长。未按规定要求道路七公司和Al标段项目经理部报备审核风大公路工程的相关情况，也未认真开展绩效考评;对Al标段项目经理部施工管理混乱、盲目倒排工期赶进度而忽视质量和安全等问题没有及时发现和督促整改。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
4·陆尚武，湖南路桥建设集团公司总工程师，负责公司技术质量管理及认证工作。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，对集团公司的工程质量工作管理不力;没有督促道路七公司和Al标段项目经理部加强质量管理;对凤大公路Al标段项目经理部施工管理混乱、质量问题严重、擅自变更施工方案、盲目倒排工期赶进度而忽视质量等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
5·周湘政，中共党员，湖南路桥建设集团公司董事、副总经理，主持公司日常经营工作。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，对公司职能部门和道路七公司的日常管理工作检查和指导不到位;对风大公路Al标段项目经理部施工管理混乱、擅自变更施工方案、盲目倒排工期赶进度而忽视质量和安全等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
6·梁振西，中共党员，湖南路桥建设集团公司副总经理(2004年3月至2007年8月分管公司生产安全工作)。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，对公司职能部门和道路七公司的安全生产工作督促检查不力;没有组织和督促职能部门和下属企业排查和消除桥梁施工过程中的安全隐患;对凤大公路Al标段项目经理部施工管理混乱、擅自变更施工方案、盲目倒排工期赶进度而忽视安全等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7·刘晓东，中共党员，湖南路桥建设集团公司董事、总经理。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，未能逐级落实安全生产责任制;对公司存在安全生产制度不落实、管理不到位等问题解决不力;未能组织和督促有关职能部门和单位开展安全生产检查和隐患排查治理;对凤大公路Al标段项目经理部施工管理混乱、擅自变更施工方案、盲目倒排工期赶进度、存在严重安全问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
8·陈志兵，湖南路桥建设集团公司董事长、党委副书记。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范、履行法定代表人的责任，督促落实各级安全生产责任制;对集团公司存在安全生产制度不落实、安全管理不到位等问题督促解决不力;督促公司经营层及有关职能部门开展安全生产工作、排查治理隐患不够;对凤大公路Al标段项目经理部施工管理混乱、擅自变更施工方案、盲目倒排工期赶进度而忽视质量和安全等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
9·方联名，湖南路桥建设集团公司党委书记、副董事长，分管公司党务和思想政治工作。未认真贯彻党的安全生产方针、政策和相关法律法规，安全思想教育工作不力;发挥各级党组织围绕安全生产做深入细致思想工作不到位;对集团公司职能部门和道路七公司安全生产制度不落实和管理混乱等问题监督检查和指导不够。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
10·李海梁，中共党员，湖南省华达工程有限责任公司副总经理，2001年4月至2006年1月任长沙交通学院交通设计研究所(2001年12月更名为湖南华呈交通规划设计研究院)副所长，分管经营工作。任长沙交通学院交通设计研究所副所长期间，同意将凤大公路地质勘察项目违规分包给湖南省地质矿产勘查开发局405队的蒋建良个人。对此负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
11·武和平，中共党员，长沙理工大学土木工程技术应用研究所所长，1996年8月至2005年8月任长沙交通学院交通设计研究所(2001年12月更名为湖南华呈交通规划设计研究院)所长。任长沙交通学院交通设计研究所所长期间，违规聘用未与湖南省地质矿产勘查开发局 405队解除人事劳动关系的蒋建良为研究所地勘室主任。在凤大公路工程可行性研究报告尚未批复的情况下，组织编制风大公路初步设计文件，并同意将凤大公路地质勘察项目违规分包给蒋建良个人。对此负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
12·续莎蔽，金衡监理公司党支部书记、副经理，分管人事工作。未认真贯彻国家有关工程监理的法律法规，提交公司经理办公会议研究驻现场高监、副高监备选名单时末按规定审查执业资格;未及时发现现场监理处监理人员配备不足、部分监理人员不具备执业资格等问题;对现场监理人员的失职读取行为纠正解决不力。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
13·高伏良，中共党员，金衡监理公司副经理。未认真贯彻国家有关工程监理的法律法规;未认真解决现场监理处监理人员配备不足、部分监理人员不具备执业资格、监理旁站工作不落实、施工质量差等问题;对发现的质量问题处理不坚决，没有制止业主和施工方的严重违法违规行为，也未向有关质量监督部门报告。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
14·汤述，中共党员，金衡监理公司总工程师，分管项目管理和技术质量管理工作。未认真贯彻国家有关工程监理的法律法规;督促公司总工室和现场监理处履行监理职责不到位;未及时发现和解决现场监理处监理人员配备不足、部分监理人员不具备执业资格、监埋旁站工作不落实、施工质量差等问题;对发现的质量问题处理不力，没有制止业主和施工方的严重违法违规行为，也未向有关质量监督部门报告。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
15·刘义虎，中共党员，湖南省交通规划勘察设计院副院长，2007年2月分管院属子公司工作。未认真贯彻国家有关工程监理的法律法规;对金衡监理公司疏于监督管理;对金衡监理公司不认真履职以及在风大公路工程监理工作中存在的严重问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
16·彭建国，中共党员，湖南省交通规划勘察设计院院长，主持设计院全面工作。未认真贯彻国家有关工程监理的法律法规;对金衡监理公司管理混乱以及在风大公路工程监理工作中存在的严重问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
17·龙文辉，湘西自治州交通局局长、党组副书记。在风大公路工程建设项目立项审批过程中，违规补办并倒签工程招投标相关申报文件;督促州质监分站对凤大公路质量监督工作不力;对堤溪泊江大桥在建设中存在的一些安全和质量问题没有高度重视和认真解决。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内严重警告处分。
18·张锦莲，中共党员，湖南省交通建设质量监督自治州分站副站长。未对堤溪陀江大桥施工方、监理方从业人员培训和上岗资质进行监督检查;未认真对堤溪陀江大桥施工过程中的质量问题进行监督检查;对堤溪陀江大桥建设中存在的重大质量隐患未依法责令其整改。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
19·张谦智，湖南省交通建设质量监督自治州分站副站长。履行职责不力，未对堤溪陀江大桥施工方、监理方从业人员培训和上岗资质进行监督检查;未对堤溪陀江大桥施工过程中的质量问题进行认真的监督检查;对堤溪陀江大桥存在重大质量隐患未依法责令其整改。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。
20·刘忠，中共党员，湖南省交通建设质量监督站副站长，分管质量安全监督工作。对州质监分站业务工作指导不力，没有及时掌握凤大公路真实质量动态;对风大公路工程建设存在的管理混乱、施工质量差等隐患失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
21·郑京杰，中共党员，湖南省交通建设质量监督站站长。对州质监分站业务工作指导不力，没有及时掌握风大公路真实质量动态;对凤大公路工程建设存在的管理混乱、施工质量差等隐患失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
22·任成志，中共党员，湖南省公路局工程建设处处长。对检查中发现凤大公路堤溪泥江大桥的工程质量问题以及施工人员未经技术、安全培训、监理人员执业资格不符合规定等问题督促整改不到位;对施工单位擅自变更施工方案和风大公司盲目设定大桥竣工验收日期并制订奖惩措施的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
23·李建华，中共党员，湖南省公路局总工程师，原工程建设处处长。在任省公路局工程建设处处长及总工程师期间，对风大公路堤溪泥江大桥工程质量存在的安全隐患督促整改不到位;对施工人员未经技术、安全培训和监理人员执业资格不符合规定的问题，督促整改不力;对施工单位擅自变更施工方案和风大公司盲目设定大桥竣工验收日期并制订奖惩措施的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
24·余迸修，中共党员，湖南省公路局副局长，分管公路工程建设质量工作。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，对凤大公路堤溪陀江大桥工程建设中存在的安全隐患问题督促整改不力;对施工人员未经技术、安全培训和监理人员资质不符合规定的问题，未能采取切实措施加以解决;对施工单位擅自变更原设计施工方案和风大公司盲目设定大桥竣工验收日朝并制订奖惩措施抢工期的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
25·李德旗，湖南省公路局局长、党委书记，主持省公路局全面工作。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，管理"统贷统还"项目工作失职，将凤大公路建设委托给湘西自治州公路局代管后放松监管职责，对工程质量问题督促整改不力;对施工单位擅自变更原设计施工方案和风大公司盲目设定大桥竣工验收日朗并制订奖惩措施抢工期的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、撤销党内职务处分。
26·陈新发，中共党员，湖南省交通厅规划办公室主任。在凤大公路工程前期审批工作中，在工程可行性研究报告尚未批复的情况下，违规委托长沙交通学院交通设计研究所(现湖南华呈交通规划设计研究院)编制风大公路初步设计文件。对此负有主要领导责任。建议给予记过处分。
27·赵宇，中共党员，湖南省交通厅基本建设处处长。在风大公路项目施工图设计尚未批准的情况下，违规审核同意组织工程施工、监理招投标工作及项目开工报告。对此负有主要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
28，詹新华，湖南省交通厅副厅长、党组成员。2000年以来分管基本建设处等工作。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，在风大公路项目施工图设计尚未批准的情况下，批准同意组织工程施工、监理招投标工作及项目开工报告;对凤大公路Al标段堤溪泥江大桥工程存在的管理混乱和质量、安全隐患失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
29·欧阳斌，2006年3月任湖南省交通厅厅长、党组书记。未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，对省公路局、省质监站教育管理不严，对凤大公路工程项目建设情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。
30·李安，1993年至2006年3月任湖南省交通厅厅长、党组书记，现任湖南省委督办专员。任湖南省交通厅厅长、党组书记期间，未认真贯彻国家有关工程质量和安全生产法律法规和标准规范，对全省"统贷统还"项目之一的风大公路堤溪陀江大桥存在的问题失察;对分管领导和下属单位教育管理不严;对厅内违规审批初步设计、施工图设计、建设工程招投标等问题督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
31·张永中，湖南省湘西自治州凤凰县县长、县委副书记、县政府党组书记，第十届全国人大代表。越权组织制定《风大公路征地拆迁安置补偿办法》，由于补偿标准偏低导致风大公路发生多次严重阻工，拖延施工工朔长达一年多;督促有关部门保障风大公路施工环境工作不力。对此负有重要领导责任。建议给予记过处分。
32·秦湘赛，湖南省湘西自治州政府副州长、党组成员，州安全生产委员会主任，分管州工业、交通和安全生产等工作。在协助政府主要领导负责办理风大公路建设项目立项审批过程中，违规补办、倒签有关文件;在对堤溪沱江大桥现场进行检查时，要求业主和施工单位争取在《州庆"前交工验收;在风大公司与州政府签订《50周年州庆项目倒计时目标管理责任状》后，对风大公司忽视工程质量、施工单位盲目抢进度，发生严重质量问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
33·杜祟烟，湘西自治州州委副书记、州长。在风大公路建设项目立项审批过程中，违规要求州相关部门补办、倒签有关文件;在风大公司与州政府签订《50周年州庆项目倒计时目标管理责任状》后，对风大公司忽视工程质量、施工单位盲目抢进度，发生严重质量问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。鉴于其因其他违纪违法问题已被湖南省纪委立案调查，建议交湖南省相关部门一并处理。
同时建议:
1·责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。
2·湖南省在中纪委、监察部和高检院的指导下继续严肃查处这起事故背后的腐败问题。
3·依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，对相关责任单位和责任人予以行政和经济处罚:
(1)对路桥公司、风大公司各处罚500万元;由国家和省建设、交通等有关部门依法暂扣路桥公司《建筑企业资质证书》、《安全生产许可证》等有关证照半年，从此报告批复之日起算起;路桥公司对所属道路七公司依《公司法》等有关法律法规给予解散。
(2)对金衡交通咨询监理公司由国家和省建设、交通等有关部门暂扣其《工程监理证书》等有关证照。
(3)对路桥公司董事长陈志兵、总经理刘晓东、副董事长方联名和风大公司董事长胡东升、总经理游兴富各按2006年度收人的80%予以罚款。
(4)对路桥集团道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人夏友佳、道路七公司经理肖国强、湖南路桥建设集团公司安全生产部副部长徐晓明、路桥公司项目管理部部长向海清、总工程师陆尚武，湖南省金衡交通咨询监理有限公司董事长兼总经理胡伟、副经理续莎蔽、高伏良、总工程师汤述、驻地安监李宏广吊销有关执业资格和岗位证书。
(5)对涉案拟追究刑事责任的夏友佳、肖国强、吴志华、游兴富、胡东升等5人以及拟追究行政责任撤职的陆尚武、刘晓东、陈志兵、汤述等4人，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
五、事故防范和整改措施建议
这起事故损失重大，教训深刻。为防止类似事故发生，建议:
(一)湖南路桥公司要按照"谁施工，谁负责"的原则，认真落实质量和安全责任。要严格按照施工规范和设计要求进行施工，不得任意变更。要加强施工技术管理，编制详细的施工组织设计、质量控制措施、安全防范措施，确保施工安全。要加大各工种人员的技术培训工作力度，提高劳务管理人员及民工的技术素质，持证上岗。要加强原材料选择、砌筑工艺、质量控制等关键环节的管理，确保工程质量，保障路桥的使用安全。
(二)湖南省公路局、湘西州公路局和风大公司要真正落实项目法人负责制和安全生产责任制，认真贯彻安全生产法律法规和技术质量规程标准，建立有效的安全质量工作机制，切实加强对施工单位安全生产和施工质量的监督管理和指导，协调好设计、施工、监理等单位，共同做好安全和质量管理工作。尤其要发挥监理单位在路桥建设中的作用，督促监理公司认真履行对工程质量安全的监理职责。在选择施工队伍时，不仅要认真审查施工企业的资质，更要考察施工企业的施工经历和实际能力。
(三)金衡监理公司要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责，严格执行各项质量与安全法规、技术规范、标准，重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制，现场监理中发现工程质量问题要坚决采取有效措施督促整改到位。必要时要问上级报告。
(四)华罡设计院要严格落实勘察设计单位和人员的责任，认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务，加强现场技术指导，发挥设计单位对施工的指导作用。要扎实做好工程地质勘察工作，确保基础资料全面、真实、可靠，施工图设计深度必须满足施工要求，对关键工序的施工工艺应作出详细说明，并进行细致的技术交底。
(五)湘西州政府和州有关主管部门要坚持安全发展的原则，充分考虑工程项目的安全可靠性，按照科学的工期组织工程建设，坚决纠正为追求"政绩"或搞"庆典"等，主观臆断确定工程的完工时间，不顾质量和安全倒排工期抢进度的行为。要按照职责分工和工作程序，依法履行好职责，不违规指挥，不超越职权代行监理职责。要为工程建设创造良好环境。
(六)湖南省交通及发展改革、建设等部门要切实加强路桥建设市场准入管理，加强工程招投标的管理，严格市场准人，坚决改变"低价中标"的问题，进一步规范建设市场秩序，重点抓好各项规章制度的落实。要深入开展建设领域安全生产隐患排查治理和专项整治工作，尤其对桥梁等重大基础设施，要认真细致地排查治理，消除隐患。要严格执法，加强对本省在建桥梁和现有桥梁的安全监管。
(七)国家有关桥梁建设与主管部门应加强对高墩、大跨、连拱石拱桥工程的安全风险评估和施工的安全技术研究。应改变目前普遍存在的项目建设过程中边施工、边立项、边设计状况。应制定和完善相关的法律法规，加强对工程技术咨询等中介机构的监督管理和企业的资质管理，建立严格的责任追究制度。应进一步加强对桥梁的安全监管，深化建设行业的隐患排查治埋专项行动和安全专项整治，巩固和扩大成果，确保桥梁安全运行。
国务院湖南凤凰县堤溪沦江大桥
"8·13"特别重大坍塌事故调查组
二00七年十一月二十日
关于青海省玉树州"1·3"
特别重大道路交通事故结案的通知
青海省、四川省、西藏自治区人民政府:
2005年1月3日11时许，四川省甘孜县来马乡马达村驾驶员根呻绒布驾驶大货车，违法载客104人，从西藏拉萨市返回四川甘孜州，行至308省道338公里加400米连续弯道处(青海省玉树县隆宝镇境内)，右转弯时侧翻于1·7米高路坎下，造成一起死亡56人、伤39人的特别重大道路交通事故。
事故发生后，党中央、国务院十分重视，温家宝总理、回良玉副总理和周永康、华建敏国务委员分别作出重要批示，要求千方百计组织好事故抢险救援和善后处理工作，认真调查处理事故。
根据中央领导同志的指示和国家有关法律法规的规定，1月6日成立了由原国家安全监管局副局长孙华山任组长，原国家安全监管局、公安部、监察部、交通部和青海省、四川省、西藏自治区有关人员组成的国务院青海省玉树州"1·3"特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。考虑到本次事故涉及三个省(区)的特殊性，事故调查组查明事故直接原因后，决定由青海省、四川省、西藏自治区分别组成相关问题的调查组，根据事故直接原因找出本省(区)存在的与此次事故有关的交通安全管理方面的问题，提出针对性防范措施。根据三省(区)的基本调查，事故调查组又经过讨论研究、补充完善后，综合形成了《青海省玉树州"1·3"特别重大道路交通事故调查报告》(以下简称《报告》)。国家安全生产监督管理总局向国务院上报的《关于青海省玉树州"1·3"特别重大道路交通事故调查处理意见的请示》(安监总管二字［2005]85号)已经国务院同意。根据有关规定，现将事故结案的有关事项通知如下:
一、事故调查处理工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)和《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)。
二、该起事故是一起责任事故。事故的直接原因是:肇事车辆驾驶员根呻绒布驾驶车辆在长坡路段车速过快，连续制动，汽车变速器未挂上档，处于空档滑行状态，导致汽车制动贮气筒气压不足、汽车制动失效;驾驶室严重超载，车厢内客货混载，加大了事故的损害后果。事故的间接原因是:地方政府和有关部门道路交通安全责任制不落实，相关部门未认真履行职责，对青海省玉树州"1·3" 运营企业安全监管不力，对路面监管失控，证照发放不规范。
三、国务院同意将对事故负有直接责任的肇事车辆驾驶员根呻绒布移交司法机关处理(已被依法逮捕);给予西藏自治区拉萨市曲水县人民政府副县长董天等9名事故责任人相应的党纪、行政处分。
请按干部管理权限，落实对有关责任人员的行政处分决定;对有关责任人员的党纪处理，请按照党纪处分有关规定办理，并将落实情况分送国家安全生产监督管理总局和监察部备案。
四、为认真吸取该起事故的深刻教训，请按《报告》中提出的防范措施建议，依照有关法律、法规的规定，采取有效措施，切实落实道路交通安全责任制，加强车辆源头管理，严格规范证照发放工作，强化路面监控，加强危险路段整改，消除事故隐患，同时要加强宣传教育，提高群众的交通安全意识，防止类似事故的再次发生。
附件:青海省玉树州"1·3"特别重大道路交通事故调查报告
国家安全生产监督管理总局
二00五年九月二十二日
附件
青海省玉树州"1·3"特别重大
道路交通事故调查报告
2005年1月3日11时许，四川省甘孜县来马乡马达村驾驶员根呻绒布驾驶大货车，违法载客104人，从西藏拉萨市返回四川甘孜州，行至308省道338公里加400米连续弯道处(青海省玉树县隆宝镇境内)，右转弯时侧翻于1·7米高路坎下，造成一起死亡56人、伤39人的特别重大道路交通事故。
事故发生后，党中央、国务院十分重视，温家宝总理、回良玉副总理和周永康、华建敏国务委员分别作出重要批示，要求千方百计组织好事故抢险救援和善后处理工作，认真调查处理事
故。
根据申央领导同志的指示和国家有关法律法规的规定，1月6日成立了由原安全监管局副局长孙华山任组长，原安全监管局、公安部、监察部、交通部和青海省、四川省、西藏自治区有关人员组成的国务院青海省玉树州"1·3"特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。
考虑到本次事故涉及三个省(区)的特殊性，事故调查组查明事故直接原因后，决定由青海省、四川省、西藏自治区分别组成相关问题的调查组，根据事故直接原因找出本省(区)存在的与此次事故有关的交通安全管理方面的问题，提出针对性防范措施。根据三省(区)的基本调查，事故调查组又经过讨论研究、补充完善后，综合形成最后的事故调查报告。
一、基本情况
(一)肇事驾驶员情况
肇事车辆驾驶员根呻绒布，曾用名阿波，男，藏族，26岁，四川省甘孜县来马乡马达村人。
(二)肇事驾驶员持证情况
根呻绒布，学习驾驶时(使用"阿波"名字)未满18周岁，违反公安部关于"初次申请大型车学习驾驶证为18至50周岁"的规定。1997年在四川省甘孜州交警支队车辆管理所经考试合格领取准驾记录为B型的机动车驾驶证，档案及驾驶证记载初次领证时间为1997年3月11日;此后逐年均有年度审验记录，在机动车驾驶证管理系统中记录下一审验日朔为2005年3月11日。2004年8月根呻绒布因驾驶证丢失，向四川省甘孜州交警支队车辆管理所申请补领驾驶证，甘孜州交警支队车辆管理所于2004年8月16日依法为其补发了驾驶证，并根据甘孜县公安局证明将其姓名由阿波"更改为"根呻绒布"。根呻绒布现持驾驶证准驾记录为牵引车(代号A2，允许驾驶重型、中型载货汽车)，有效期为2003年4月16日至2009年4月16日。
(三)肇事车辆情况
1·肇事车辆为藏ABO244号东风牌EQl141G7D1重型载货汽车，车主为西藏曲北县达嘎乡色达村六组加措。该车检验合格至2005年4月，车辆无保险。行车证核定载质量8·2吨，驾驶室核载3人。车辆于2004年11月由驾驶人根呻绒布购得，未办理过户登记手续。车辆前轴钢板弹簧和后轴主、副钢板弹簧各增加两片。
2·车辆注册登记经过:2004年7月15日，加措以与人合伙筹款买车为由，从村委会主任穷达处开据了车辆上户证明，然后于当日到乡政府巴桑曲吉处开了三份介绍信(分别开给拉萨市车管所、拉萨市征稽所和拉萨市运管处)。事故车辆上户嘱托人登真贡布携带上述三份介绍信和加措本人的户口簿返回拉萨。
2004年7月26日，拉萨市交通警察支队车辆管理所根据登真贡布提供的相关材料及证明，按照《机动车登记规定》依法办理核发了机动车牌、证，车牌号为藏ABO244。但在办理过程中未将车辆照片存入档案。
2004年7月28日，拉萨市运管处根据登真贡布提供的相关材料及证明，依据《中华人民共和国道路运输条例》的有关规定，办理了道路运输货运相关手续。
(四)事故现场勘验情况
1，现场情况:肇事地点海拔高度为4700米。现场勘查按由外向内的顺序进行，沿肇事车辆行驶方向以现场道路弯道左侧涵洞盖板上缘近肇事车辆的顶点为基准点，以道路北侧有效路面边缘线为基准线进行了丈量。事故车辆沿车辆纵轴旋转180。翻在道路北侧凹坑里，车轮向上，车头朝东尾朝西，该车左前轮至基准线为4·95米，左后轮为6·2米，车辆南侧有大量的行李杂物和遗体;移动肇事车辆，车厢下扣压遗体6具，整个遗体及行李杂物散落堆放面积约为8·1米x13·6米。现场路段未显示肇事车辆制动拖印，路面及路肩上只留有该车左后轮压印，此印痕起点至基准线为2·25米，路面显示距离为16·1米，印痕在路肩上的终点至车辆左后轮为15米。勘查认为，肇事车辆过弯道时冲出路基，翻在道路北侧1·7米深的凹坑中。
经勘查，肇事车辆刹车管外表完好，排档位为空档，储气筒气压表读数为0，手制动位于全制动位置，车厢左侧栏板脱落，蓬杆4根脱落。
经青海省机电产品质量监督检测站对肇事后车辆现状的检验，肇事车辆制动功能、转向功能没有失效。
经西安汽车检测中心测算:车辆肇事时车速为58-60公里/小时之间。
2·道路情况:事故现场位于青海省玉树州玉树县境内哈秀山连续下坡5·1公里，经过30个转弯(其中:两个回头弯)后的308省道338公里加400米弯道处(308省道，称清结公路，属国道214线西迂回线，起点位于称多县清水河镇，经曲麻莱县、治多县终点玉树县结古镇，全长433公里)。事故现场道路呈东西走向，道路北侧为不规则凹坑，面积约为宽11·9米、长30米，凹坑深1·7米，南侧为斜山坡;道路有效路面宽4·85米，路面为沥青硷路面，视线良好。
(1)哈秀山越岭路段于1996年-2002年按交通部《公路工程技术标准》(JTJO1-88)山岭重丘区四级公路标准改建，路基宽6·5米，砂砾路面，2002年-2003年在砂砾路面基础上铺筑了沥青混凝土路面，路面宽度为4·5米，事故发生地段路基宽6·5米、路面宽度为4·85米，两侧路肩宽各为0·85米。
(2)事故发生段公路设计行车速度为20公里/小时。
(3)该段公路平曲线最小半径为30米有1处，事故发生路段平曲线半径为40米，满足交通部《公路工程技术标准》(JWO1-88)和现行《公路工程技术标准》UTGBOl-2003)最小平曲线半径30米、极限最小平曲线半径15米的要求;回头曲线半径20米有2处，满足交通部《公路工程技术标准》(JWO1-88)和现行《公路工程技术标准》(JTGBO1-2003)回头曲线最小半径15米的要求。
(4)该段公路最大纵坡6·8%，长160米有1处，事故发生路段纵坡为-5%，坡长130米，其前后两段纵坡分别为-6·3%和-6%，坡长分别为240米和200米，满足交通部《公路工程技术标准》(JTJO1-88)纵坡控制在7%以内和最小坡长60米、最大坡长1180米及现行《公路工程技术标准》(JTGBO1-2003)最大纵坡为9%和最小坡长60米、最大坡长1000米的要求。
(5)该段公路均按《道路交通标志和标线》(GB5768-1999)要求，在334公里加400米和344公里加700米处双向设置了两面用以提醒车辆驾驶员小心驾驶的陡坡标志和用于警告车辆驾驶人减速慢行的连续弯路标志。
(6)事故发生路段沥青砼路面平整密实、无坑槽，事故发生时路面无积雪、淤冰等，事故发生地弯道及前后弯道超高均符合规范要求，且路肩平整密实，检测时均达到规范及设计要求。
二、事故经过及抢救、善后情况
(一)事故发生经过
2004年12月30日至31日，肇事驾驶员根呻绒布在拉萨市八廓街花园广场设立用藏文书写的"拉萨一甘孜"招牌，招揽乘客(货厢内乘坐费150元/人，驾驶室乘坐费400-500元/人)。12月31日晚7时许，根呻绒布在核载8·2吨的东风牌货车(车号为:藏AB0244)货厢上架设蓬杆、蓬布后，载乘在拉萨朝圣返乡的农牧民共100人及4·5吨的随身物品，由拉萨市出发，驶往四川省甘孜州。当车辆行至西藏自治区堆龙德庆县境内，拆除了车厢上的蓬布。途经西藏当雄、那曲县，经过隶属于那曲地区公安处的那曲镇城北、城南两处检查站时，根呻绒布为躲避检查，让所有乘车人员下车步行约20分钟。避过检查后，车辆经西藏安多县，于2005年1月1日晚到达青海省国道109线五道梁夜宿(其道路交通、路政、运政由西藏自治区管辖)。2日早晨又搭乘4名乘客(共计104名)，驶往青海省国道109线不冻泉(其道路交通、路政、运政由西藏自治区管辖)，穿越可可西里无人区，于当日晚9时左右到达青海省玉树州曲麻莱县城夜宿。3日上午7时出发，沿青海308省道，途经治多县，欲向四川方向行驶。当车辆行至玉树县境内哈秀山连续下坡转弯处(308省道338公里加400米)，翻入道路北侧1·7深凹坑内，由于事故地点海拔高、缺氧严重，通讯困难，当地政府部门不能及时获取事故信息实施救援，造成当场50人死亡，32人重伤(其中6人经医院抢救无效死亡)，13人轻伤的特别重大道路交通事故。
(二)事故抢救、善后情况
接到事故报告后，青海省人民政府迅速启动了青海省道路交通事故应急预案，省人民政府副秘书长徐连生率领省公安厅、安全监管局、交通厅、卫生厅等有关部门人员及医疗组赶赴事发现场。
四川省接到事故报告后，省委、省政府主要领导非常重视，由副省长张作哈率领四川省安全监管局、公安厅、交通厅等有关部门负责人及甘孜、阿坝州有关人员赶往现场。到达玉树后，四川省事故处理小组分头行动，对事故死难者家属进行安抚工作，对受伤者加强看护，并承担了事故所有费用。
西藏自治区接到事故报告后，自治区人民政府迅速召开会议，研究紧急措施。委派自治区人民政府副秘书长李震率领安全监管局、公安厅、交通厅等有关部门负责人连夜赶往事故现场。
由于各方行动迅速，措施得力，群众情绪稳定，社会秩序良好。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因
1·驾驶人根呻绒布驾驶藏AB0244号载货货车，行至308省道338公里加400米转弯处，因车速过快(鉴定时速为58公里至60公里)，导致汽车惯性冲出路外翻覆。违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条关于机动车掉头、转弯、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里之规定。
2·驾驶人根呻绒布驾驶藏AB0244号载货货车，从哈秀山下长坡，连续制动，汽车变速器未挂上档，处于空档滑行状态，导致汽车制动贮气筒气压不足、汽车制动失效。违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款"机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶"之规定。
3·驾驶人根呻绒布驾驶藏AB0244号载货货车，驾驶室违法乘载11人，超员8人，严重影响了驾驶人的驾驶操作，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十九条"机动车载人不得超过核定的人数"的规定。同时车厢内客货混载、严重超载。违反《中华人民共和国道路交通安全法》第五十条第一款"禁止货运机动车载客"、第四十八条第一款"机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载"和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十五条第二项"载货汽车车厢不得载客"之规定。
(二)事故间接原因
1·拉萨市运输管理处对道路交通安全工作重视不够，安全责任制不落实，对货车驾驶员在大昭寺广场等人流密集地非法揽客行为没有制定具体的管理对策，也没有及时查处，监管不力。
2·拉萨市曲水县人民政府安全生产责任制贯彻落实不力，对辖区内从事个体运输的驾驶人员教育不力，监管不到位。
3·西藏自治区拉萨市、那曲地区公安交通管理部门贯彻落实有关道路交通安全行政法规、规章不力，对辖区内道路交通安全本能实施有效的监督管理，针对道路交通安全专项检查中发现的问题，未能研究制定有效措施治理货车非法载客问题;2004年12月31日至2005年1月1日未能妥善安排警力对道路实施监管，导致辖区道路交通监督缺岗。
4·青海省玉树州公安交通管理部门贯彻落实有关道路交通安全行政法规、规章不力，对辖区内道路交通安全未能实施有效的监督管理，针对道路交通安全专项检查中发现的问题，未能研究制定有效措施治理货车非法载客问题。
5·1994年，四川省甘孜州交警支队车管部门管理不严，安全责任制不落实，源头把关不力，对个别干警违规为不满18周岁人员办理学习驾驶证的情况失察;针对辖区内部分货车违法载客现象虽对相关人员进行过教育，但没有有效杜绝。
6·青海、四川、西藏三省(区)安全宣传教育不够，举报制度不健全。道路交通安全宣传教育力度不够，没有在全社会形成广泛共识。对非法揽客、非法挂靠、货车非法载客行为，发挥全社会的监督作用不够。
(三)事故性质
经调查认定，青海省玉树州"1·3"特别重大道路交通事故是一起责任事故。
四、责任认定及处理建议
(一)被依法追究刑事责任人员
根呻绒布，又名阿波，男，藏族，26岁，四川省甘孜县来马乡马达村人，肇事车辆驾驶员，对事故的发生负有直接责任，己被依法逮捕。
(二)建议给予党纪、行政处分人员
1·薛莉，女，四川省甘孜州交警支队办公室副主任，1994年为甘孜州交警支队车管所干警，负责驾驶证的办理工作。在1994年12月为未满18周岁的根呻绒布办理了学习驾驶证，对事故的发生负有一定责任，建议给予行政警告处分。
2·侯文，中共党员，青藏线拉萨段交通治安巡逻大队大队长，负责大队全面工作。贯彻落实有关道路交通安全行政法规、规章不力，对辖区内道路交通安全未能实施有效的监督管理。2004年12月31日至2005年1月1日未安排警力对道路实施监管，导致辖区道路交通监督缺岗，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
3·阿吾拉义，青海省曲麻莱县公安局党组书记、局长，负责局全面工作。督促落实有关道路交通安全行政法规、规章不力，针对道路交通安全专项检查中发现的问题，未能研究制定有效措施治理货车非法载客问题，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
4·肖沉，中共党员，西藏自治区拉萨市交警支队副支队长，负责事故查处工作。督促落实有关道路交通安全行政法规、规章不力，针对道路交通安全专项检查中发现的问题，未能研究制定有效措施治理货车非法载客问题。对2004年12月31日至2005年1月1日间青藏线拉萨段交通治安巡逻大队未能妥善安排警力对道路实施监管，导致辖区道路交通监督缺岗的状况失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
5·达娃次仁，中共党员，西藏自治区那曲地区交警支队副支队长，负责城镇内交通管理工作。其督促落实有关道路交通安全行政法规、规章不力，针对道路交通安全专项检查中发现的问题，未能研究制定有效措施治理货车非法载客问题。2004年12月31日至2005年1月1日，那曲段交通治安巡逻大队未安排警力对道路实施监管，对导致辖区道路交通监督缺岗的状况失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
6·中扎西，中共党员，西藏自治区那曲地区交警支队副支队长，事故发生期间负责那曲段交通治安巡逻大队日常工作。其贯彻落实有关道路交通安全行政法规、规章不力，对辖区内道路交通安全未能实施有效的监督管理。2004年12月31日至2005年1月1日未安排警力对道路实施监管，导致辖区道路交通监督缺岗，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
7·加永多吉，中共党员，拉萨市运输管理处副处长，负责运输管理处稽查工作。对货车驾驶员在拉萨市大昭寺广场等人流密集地非法揽客行为，没有制订具体的管理措施，监管不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
8·宋世良，拉萨市运输管理处党委副书记、处长，负责运输管理处全面工作。对货车驾驶员在拉萨市大昭寺广场等人流密集地非法揽客行为，既没有明确有关部门负责查处，也没有制订具体的管理措施，监管不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内警告处分。
9·董天林，中共党员，西藏自治区拉萨市曲水县人民政府副县长，分管安全生产监管工作。对其辖区内的个体运输户的安全生产负有监督管理责任，要求不严、监管不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
五、防范措施
(一)切实落实道路交通安全责任制
西藏自治区拉萨市人民政府及公安、交通部门要按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》等法律和法规要求，严把运输企业、客运站点、车辆技术性能和驾驶员资质、资格审查关，采取有效措施，层层落实安全管理责任，加强客运源头管理工作。针对货车驾驶员在人员密集地非法揽客行为，制订出切合本地区实际的管理办法，进一步明确相关部门的管理职责。拉萨市人民政府要根据民族节日习俗，有针对性的根据流动人口变化，为群众出行提供服务，保障群众出行安全，并加强对违法揽客、货车客运等问题进行整治。
(二)按照属地管理原则，加强车辆源头管理
西藏拉萨市、四川甘孜州，要加强对辖区内车辆的管理，特别是加强对个体运输户的管理，完善车辆管理档案，掌握车辆状况和驾驶人员技术状况，及时消除隐患，将货车载客等违章运输行为消除在萌芽状态。
(三)强化监控，加强整改，消除隐患
四川、青海、西藏三省(区)公安交警部门要继续以"降事故、保安全、保畅通"为目标，有针对性的加大对重点路段、重点时段路面巡查监管力度，严查货运车辆违规载客和客运车辆超员、超速行驶，并建立起地区间道路交通监管协作制度，及时纠正和查处各类违章行为。
青海省人民政府应安排专项资金，对重点地区的陡坡、急弯和安全设施不全以及易发生事故的路段进行彻底整治，增设警告标志，增加安全防护设施，确保车辆安全行驶。
（四）严格规范证照发放工作
四川省、西藏自治区车辆管理部门发放行驶证、驾驶证时，应按照有关法律法规，严格办证程序，严格条件审查，严格发证标准，杜绝违规办证和不按程序办证的现象。对于申请材料不齐全、不符合条件的，坚决不予办理。
(五)加强宣传教育，提高落后边远地区群众特别是少数民族地区群众的安全生产意识。
从边远落后地区实际出发，加强对驾驶员、车主、农牧民群众的安全生产教育，提高他们的安全意识。要加强宣传教育工作的针对性，告诫驾驶员不违法载人，教育农牧民不坐违章车辆。针对信教群众到寺庙朝拜，乘坐货车或农用车、拖拉机较为突出的问题，各级宗教事务管理部门要切实加强对寺庙、僧人的宣传教育管理，注意工作方法，给予寺庙、僧人一定的的义务和责任，要通过寺庙、僧人对信教群众进行安全宣传，提高他们的安全意识和自我保护能力。
国务院青海省玉树州"1·3"特别重大
道路交通事故调查组
二00五年五月二十七日
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